北京市脑卒中诊疗质量控制和改进中心的运行模式探索

黄小钦 任 怡 宋海庆 吉训明 王玉平

1 北京市脑卒中质控中心的概况

质控中心通过公开招标和专家评审于2011年12月由北京市卫计委正式批准成立。主任单位为首都医科大学宣武医院神经内科。质控中心接受北京市卫生计生委直接领导，具体执行北京市卫计委关于脑血管病质量控制与改进的要求，是协助北京市卫计委对北京市的脑卒中诊疗工作进行全面质量管理和改进的职能延伸机构。目前纳入质控中心监管范围的医院覆盖了国家卫计委、北京市卫计委、部队综合性及专科医院67家，其中三甲医院34家，二级医院33家，城六区43家，远郊区医院24家。

2 质控中心的工作职责

质控中心根据国家卫生和计划生育委员会颁布的《医疗质量管理办法》[1]和北京市卫计委的《北京市医疗专业质量控制和改进中心管理规定(2017年版)》[2]制定了工作职责，作为质控体系的技术支持核心。以专家委员会为依托，承担北京市脑卒中防治的各项标准与规范的制订、技术培训、质量控制与督导管理等职责。①建立脑卒中诊疗质量管理体系，组建专家委员会。②制定脑卒中技术操作规范、质量控制和改进标准以及考核方案。③建立脑卒中的监测信息数据平台。④制定切合实际的工作计划，定期召开专家委员会工作会议, 研讨本市脑卒中质控工作中存在的问题及解决方案，定期上报北京市卫计委医政处。⑤每季度汇总各医院上报的脑卒中诊疗数据，分析全市脑卒中质量现状及可能存在的问题。⑥定期组织专家对本市开展脑卒中诊疗工作的医院进行质量督查、考核和评估，针对本市脑卒中诊疗的考评结果提出切实可行的改进方案。⑦组织对脑卒中的从业人员进行专业知识培训。⑧掌握国内外脑卒中诊疗的最新理论和技术研究，开展与脑卒中相关的学术交流和临床科学研究。⑨对本市脑卒中质量控制和改进工作进行年终总结，以书面形式上报北京市卫计委。

3 质控中心的管理模式

借鉴其他各专业质控中心的做法和经验[3-4]，我们建立了质控中心的基本管理模式，建立适合北京市的脑卒中医疗质量管理与控制体系，健全北京市质控中心-市级医院-区县医院的三级质控管理体系。

3.1 专家委员会以技术掌控脑卒中的诊疗质量

质控中心实行主任负责制，由卫生行政主管部门任命主任一名，制定并执行专家委员会工作制度。

质控中心成立专家委员会，确定质控专家对脑卒中质量控制的首要位置，以专家委员会为依托，承担脑卒中诊疗质量控制与改进工作。专家委员会在质控中心主任领导下开展工作，每个季度至少召开专家委员会会议1次。专家委员49名，均为本市脑卒中专业学科带头人或技术骨干，在本市脑卒中领域具有较高的学术地位和威望，具备相应的业务、管理水平，经北京市卫计委批准后颁发聘书。专家委员会承担质控中心的主要职责为：①制定脑卒中质量控制和改进标准及考核方案。②制定工作计划，在质控中心组织下对开展脑卒中诊疗的医院专业科室进行技术指导和质量监督、考核和评估并提出改进方案。③对本市脑卒中专业质量现状提出改进建议。④审议质控中心年度总结。⑤参加对脑卒中专业人员的培训；⑥参加质控中心的工作会议。

3．2 制定质量标准、考核方案和质控管理体系

钱多多笑道：陈胜啊陈胜，拍马屁也不找准对象！在坐的都不是外人，就你称我钱总，你我之间真那么生分吗？先罚三杯！

质控中心质量监管的基础是制定行业公认的质量规范和操作规程[5]。因此，质控中心参照国内外脑卒中诊疗的相关指南、规范、质控标准，先后制定了急性缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作的质量控制指标，包括《北京市脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制》、《脑卒中单病种质量管理手册》以及《北京市急性脑卒中医疗救治技术方案》等一系列质控标准及考核方案，主要涉及脑卒中质控体系指标、脑卒中救治能力指标、脑卒中急诊及单病种管理指标及评价标准。各级医院按照北京市质控中心质控管理要求建立合理的脑卒中医疗质量控制与管理体系，保证各种制度规范、质控标准及技术方案的落实。质控医院建立专门的脑卒中管理组织，包括成立脑卒中医疗质量控制领导小组、医务科及科室脑卒中诊疗质量控制小组组成的三级质量控制体系，开展脑卒中诊疗监测和管理，评估脑卒中质控指标，制定改进建议与措施，定期质控工作例会督促整改等。

3．3 建立脑卒中监测信息平台，宏观掌控脑卒中诊疗数据

脑卒中数据是质量控制最为重要的资料，是一切工作的基础。在这方面，我们做了较为完善的布置和考虑。在上级卫生行政部门支持下，建立了北京市脑卒中质控中心网站，扩大北京市脑卒中质控的宣传力度，并建立了脑卒中诊疗监测信息数据库。定期对质控信息收集、汇总、分析与反馈。根据脑卒中质控管理的关键性评价指标进行监测与管理，完善质控中心关于北京市急性缺血性卒中溶栓、脑出血、脑梗死信息网络直报系统，进一步加强脑卒中质控工作。利用直报系统得到的图表数据进行脑卒中质量的科学化、精细化管理，更加精确地掌控北京市的脑卒中治疗工作开展情况：针对出现的问题及时提出建议，确保脑卒中医疗质量安全[6]；通过发布有关质控信息，为卫生行政部门提供政策依据。

3．4 举办脑卒中诊疗质控讨论与改进会

针对脑卒中诊疗质控的两个核心环节-脑卒中急救溶栓和脑梗死单病种管理问题，由质控中心组织，每季度召集质控专家委员进行脑卒中诊疗工作问题讨论与改进会。会议内容主要有两方面：一是由指定的质控医院神经科承办，就本中心脑卒中溶栓流程及病例进行分析，汇报本中心急救绿色通道建设、静脉溶栓及脑梗死单病种管理情况。由专家委员会进行讨论，指出其急救流程及病例救治中的不足，提出今后加以改进的措施，借此提高脑卒中诊疗尤其是脑卒中溶栓的平台建设及诊疗技术水平。二是对本季度北京市脑卒中质控，尤其实施脑卒中管理的关键性指标中发现的问题进行讨论，提出改进意见，必要时上报市卫计委，同时就相关学术进展进行学习交流，促进学科前沿在脑卒中诊疗中的应用。

3.6 开展质控医院的脑卒中诊疗技术指导

质控中心不仅是卫计委医政处质控管理职能的延伸，同时还承担着脑卒中诊疗技术推广及质控管理。环节质量是医院管理工作以及技术工作对医疗质量的保证，它是医院各个方面、各个环节工作质量的综合反映[7]。急性缺血性脑卒中溶栓是脑卒中救治中最重要的核心环节，是问题导向、全院协助、多学科联动的质控重点，是提升医院脑卒中救治能力以及管理水平的切入点[8]。因此，质控中心通过开展“脑卒中诊疗质量管理方法的运用与评价项目”，推进急救流程精益化管理，促进各医院探索建立多学科联动工作模式。质控中心组织脑卒中质控专家按计划、有重点、针对性的进行卒中绿色通道优化管理及溶栓技术指导。接受指导的质控医院的主管部门、急诊科、神经内科、神经外科、检验科、影像科、护理团队等多学科参与，运用质量管理工具(计划-实施-检查-行动PDCA循环、时间追踪法等)对脑卒中溶栓绿色通道的各环节进行梳理，找出关键环节质控点及问题，调整管理模式、制订各部门规范、相应的改进措施、简化环节、加强人员培训，建立有效、快速衔接的工作机制和工作流程，切实促进脑卒中急救流程改进、缩短救治时间、提高溶栓效率、降低脑卒中死亡率及致残率，提高医疗质量管理效果。

3.7 督导促进脑卒中诊疗质控执行

质量督查可以有效督促质控工作的落实，促进本专业技术进步，并提供医院间相互交流学习的机会，取长补短。质控中心至少每年组织1～2次，对全市开展脑卒中诊疗的各级医院急诊科、神经内科的脑卒中诊疗工作进行全面质量督查。在督查前，结合前阶段发现的问题调整督查重点，制定督查工作细则、统一内容，便于督查时按照统一标准执行，使结果更具有可比性。由质控组长、脑卒中质控专家、护理质控专家组成督查小组，检查之前专家组进行统一培训，确保督查结果的客观性、真实性。重点对神经内科建立脑卒中诊疗质量管理体系，开展脑卒中医疗质量控制与改进工作，脑梗死处理的规范、流程、能力与质量评价，急性脑梗死溶栓救治的规范流程、能力与质量等方面进行全面的现场督查。针对督导检查中发现的问题，及时反馈至督查医院，促进各医院主管部门履行监管职责，科室指定专人负责脑卒中医疗质量控制与管理，制定规范有效的措施，帮助医院建立“检查—反馈—溯源—改进—再检查”的PDCA良性循环管理机制，切实提高脑卒中诊疗技术水平。

3．8 开展脑卒中专业培训和学术交流

质控中心通过培训需求调研，制定培训和学术交流计划，开展多种形式的专业培训和学习班，加强基层医院、三级医院及国内知名医院在学术、质量控制管理方面的交流和学习。利用北京市脑卒中质控中心网站的便捷性和开放性，将培训课件、相关表格等资料挂网，加强与各级医疗卫生机构交流联系。同时质控中心以及各级质控管理医院，不定期组织专家进行脑卒中指南、规范、专题的学术讲座、学习班以及专业培训。培训对象主要为参与脑卒中诊疗工作的本市二、三级医院的神经内科、内科和急诊科的各级医师、各级护理人员尤其是基层医务人员参加培训，进一步规范和促进北京市区二级及远郊区脑血管病临床专科的建设与管理，进一步提升基层医院脑卒中专业人员的知识技能，提高医疗技术水平。

质控中心还积极参加国内外学术交流活动，掌握国内外脑卒中诊疗及质控的最新动态。此外，质控中心扩大质控的宣传力度，组织省内外的脑卒中中心建设交流参观，以促进不同层级卒中中心的绿色通道、远程会诊中心、卒中单元建设等方面经验推广。

4 质控中心的质控管理成效

4.1 卫生行政部门能够及时了解本专业发展现状和制定政策

通过脑卒中数据收集和汇总， 我们对北京市各医院开展脑卒中的病例数量和质量有了初步的了解。将汇总后上报市卫计委，卫生行政部门可以及时准确的了解目前北京市各医院开展脑卒中诊疗的现状，为行政主管部门决策提供依据。正是通过前期的脑卒中数据监测，基于多方调研及分析，北京市卫计委联合脑卒中质控中心发布北京地区“脑卒中急救地图”，形成覆盖全市的脑卒中快速救治的便捷网络平台，并布局实施院前 “心脑绿色通道APP”项目建设，进一步提升了质控工作的信息化监测平台作用。

4.2 逐步完善脑卒中质量体系，通过质控督查促进了脑卒中诊疗技术的提高

质控中心在脑卒中的管理制度建设、人员规范化管理、医疗质量改进和医疗技术进步各个方面都可以发挥积极的作用。随着医院管理层对脑卒中质量管理意识加强，逐步建立健全了脑卒中质量保障体系，更注重脑卒中诊疗制度的落实，脑卒中管理更加规范。我们每年对各医院进行脑卒中质量督查，同时定期数据监测汇总分析提交专家委员会讨论。通过这两种方式，将目前脑卒中工作中存在的问题反馈至医院医政部门及神经科，促使医院加强建立脑卒中质量体系，而且督促各医院不断改进改脑卒中诊疗的管理方法，及时安排有关医师参加培训，提高脑卒中诊疗安全和质量。通过这几年的数据也可以看出，北京市脑卒中诊疗数量、质量都在逐年提高。

5 问题与建议

5．1 质量监控意识不强、质量环节管理不到位

虽然国家和各地卫生行政部门都制定了相应的医疗质量管理标准，目前尚缺乏统一具体的科学管理制度和标准，而且缺少行之有效的管理手段，从而使得部分医疗质量控制工作流于形式，而科室领导主抓不严，脑卒中质控工作并未作为重点发展专业。各级卫生行政主管部门应高度重视质控中心的建设，除了搭建组织，还在政策及资金上给予支持；医院行政部门对科室给予大力支持和监督；科室要严格整体规划脑卒中质控管理的组织、建设、监督、改进工作。

5．2 脑卒中质控管理缺乏持续改进动力

督导检查促进开展频度不够，加上各医院神经内科缺乏专人负责质控、往往增加质控管理的难度，不能保证质控工作常态化。由于各医院发展水平差异，对于不同层级医院的脑卒中需要考虑评估指标以及评估标准的不同，增加了脑卒中质控工作持续开展的难度。可在卫生行政部门的监督下公布脑卒中诊疗督查结果、质控考核排名与医院评级、工作绩效等指标挂钩，这样在卫生行政部门的监督下，医院领导的重视，有利于保障质控和改进工作的开展。

5.3 继续完善质量控制中心信息化建设

建立和加强质控信息网络支持系统，逐步完善质控信息直报工作制度，指定专人负责；质控中心将信息化数据库作为质量改进活动的基础部分，为医院评审及评价提供监控结果数据；将信息报送的及时性、完整性和安全性作为医院脑卒中诊疗医疗质量控制的重要指标，以信息化手段加强北京市脑卒中质控行政管理和专业技术指导，提高脑卒中质控管理的水平。