广州市医养护一体化签约服务的SWOT分析

李连欢 李世会 刘远明

我国目前是世界老龄人口最多的国家，据民政部统计，截至2015年年底，全国60岁及以上老年人口22 200万人，占总人 口 的16.1%；其中65 岁 及 以 上 人 口14386万人，占总人口的10.5%[1]。据推测，2025年老年人口占总人口比率将达到25.6%[2]。面对日益严峻的人口老龄化趋势，人们对养老质量的要求不断提高，除了对养老需求量增加外，对提供者的医学业务素质要求也更高，即在做好基本服务项目基础上，还希望提供服务者能拥有一定的医疗技术知识并能运用在实际护理上，以便更好地为老年群体提供优质、放心的服务。近年来，我国对于集医疗、养老、康复护理、生活照料为一体的“医养护一体化”社区老年服务的探索、实践不断加强，并逐渐引发学界的广泛讨论与关注。

为满足老年人医养护服务需求，探索新型养老服务模式，浙江省于2014年10月开创了医养护一体化签约服务的先河，对缓解人口老龄化、逐级诊疗体系的建立、提高社区卫生服务质量都起着推动作用[3]。在推进“医养结合”中，广州也初步形成“三位一体”的养老服务格局，起到了示范效应。但“医养结合”整合力度不足，基层组织服务能力，但仍不能满足老年人需求[4]。笔者运用SWOT分析法对医养护一体化签约服务的优势(Strengths) 、劣势(Weakness) 、机遇(Opportunity) 和威胁 (Threats)进行要素分析并提出发展建议。

1 医养护一体化签约服务内涵

医养护一体化签约服务是以社区卫生服务机构为平台，在社区范围内通过具备临床诊疗和公共卫生服务工作经历的全科医生与居民自愿签约，根据居民不同需求因地制宜地为居民提供可及、连续、综合、有效、个性化的医疗、康复护理、日常养老一体化的健康服务方式[3]。

服务主体，即服务的提供方，主要包括各级基层医疗机构、养老机构、护理机构、社区居家养老日间照料中心和社区卫生服务中心等。签约服务实施主体为基层社区卫生服务机构的全科医生。

服务的客体，即服务的对象。自愿签约且具有相应地区户籍的参保居民，试点阶段以老年人、慢性病患者为重点，逐渐实现参保居民全覆盖。

服务方式，参保居民自愿在所在社区的医保定点社区卫生服务机构选择一名全科医生自愿签订一定期限的服务协议，双方约定服务内容、方式、期限和权利义务、信息保密等内容。签约周期原则上不少于一年，期满后可续约或另选全科医生[3]。

服务内容，即签约服务项目。主要包括健康管理、社区医疗和双向转诊、家庭病床和远程健康监测管理、健康评估四大方面。

2 开展医养护一体化签约服务的优势与劣势、机会与威胁分析

2.1 优势分析(S)

2.1.1 缓解老年人看病难题，推进双向转诊、分级诊疗体系建立 根据广州市老龄工作委员会、广州市民政局、广州市统计局于2014年10月联合发布的《2013年广州市老年人口和老龄事业数据手册》，广州已初步进入中度老龄化社会。截至2015年底，广州市户籍60周岁以上老年人占户籍总人口的17%，其中越秀、海珠、荔湾3个老城区的老龄化已超过 20%，有相当一部分是独居在家的“空巢老人”[5]。若无亲属协助将难以在大医院顺利完成就医。而由于家庭结构的小型化[6]，加上职场节奏与社会竞争的加剧，致使子女无法陪同就医，对老年人难以照顾周全，将进一步加剧老年人看病难的形势。

开展医养护一体化签约服务，老年人自由选择全科医生签约后，小病在社区诊治，大病由全科医生通过双向转诊平台向上级医院转诊，转出后全科医生依旧对患者的病情、治疗方案及费用等信息进行追踪，待患者处于康复阶段时转回社区，期间由全科医生提供康复指导及建议。在实践工作中，全科医生更了解他们的老化过程和需求，并提供针对性的服务，既保证签约老人能得到专业及时的病情诊治，也避免了寻医过程中时间精力财力物力的浪费。

2.1.2 整合资源，优势互补，破解单个机构发展瓶颈 目前，全市每千名老年机构养老服务床位29张，离国家目标每千名老年人35～40张床位有一定差距[7]。部分老年人却宁愿多花钱押着床位进行“医疗式”养老，“押床”“赖床”的现象频繁，造成医疗资源的严重浪费。而另一方面，社区医院、民营医院、养老机构却由于种种原因存在入住率不高，亏损严重现象[8-9]。

通过整合医养护资源，发挥全科医生“守门人”作用，推进合理有序就医。既有利于调动不同服务主体的积极性，盘活闲置资源；也可促进社区、居家和机构养老有效协同，提供主体的多样性、合作方式的灵活性，为老年人带来方便的诊疗服务，确保老年人在熟悉的环境中享受舒适、专业的“医养护”式服务。

2.1.3 降低综合成本，各方共同受益 发展医养护一体化签约服务，最大限度地实现老年人、医疗机构、养老机构三方互补、互动、互利、互融的局面。老年人层面而言，通过全科医生引导分级诊疗，可使老年人在突发疾病时得到迅速及时的诊疗，降低风险概率；许多老年慢性病患者、术后患者也拥有了合适的长期护理去处，减少老年人的身体、精神压力和家属的负担。从基层医院与养老机构层面来看，可整合医养护资源，盘活闲置资源，有利于转变经营模式，提高机构服务能力水平与可持续发展能力，增加机构收入。针对性地培养医护人员，也有利于提高医院整体的医技与服务水平。至于大医院也能缓解医疗资源紧张局面，让医护人员有更多的时间集中于疑难危重和高新技术的研究，推进医疗技术水平精准化发展。

2.2 劣势分析(W)

2.2.1 护理员短缺，业务技能低 目前广东省有1 072万老人。若按每10位老人配备一名养老护理员的话，那么就需要养老护理员约107万人；但据广东民政系统的数据显示[10]，目前全省仅有7 700多名养老护理人员，而且95%以上没有执业证书，经过正规培训的养老护理员不足5%,而取得职业资格证书的养老护理员仅 100多人，往往一个人要照料5～6个老人，供需相差悬殊。

从护理人员素质来看，目前养老护理员的服务项目主要为喂饭、洗簌等生活照护，并未给予老年人医疗、精神慰藉等服务，培训内容不够完善，仅局限于实际操作、缺乏理论培训，还未开展老年护理及养老护理管理的学历教育[11-13]。多数护理员仅仅依靠工作习惯和经验为老年人提供护理，而不注重老年人的护理分级。

2.2.2 全科医生质量不高、数量不足 医养护一体化服务模式最新之处其实在于建立守门人制度，截至2014年底广州市14.8万名卫生人员中基层医疗卫生机构全科执业医师达到了2 743人，但注册全科医生仅占卫生人员总数的1.8%，在卫生人力资源中所占比例较小[14-15]，需要继续加大全科医生培养力度，才能满足居民的基本医疗卫生服务和公共卫生服务需要。

虽然政府正逐年加大对全科医生的培训力度，但培训质量与全科医生的标准还有较大的差距，通过对广州地区的抽样调查，接近50%的全科医生没有学位，拥有硕士及以上学位的全科医生占3.17%[16]，全科医生受教育情况不太理想，学历层次有待提高[14]。在对医学生就业意愿的一调查中发现，本科医学生愿意在社区机构从事全科医生仅占41.7%,全科医生的培养面临威胁[17-18]。社区全科医生质量不高、数量不足、自我职业认同度低是目前开展医养护签约服务所遇到的共性问题。

2.2.3 服务主体之间缺乏衔接机制，部门间权责交叉，合力不足 目前大多数养老机构、医疗机构提供的服务种类和级别有所区别，各机构间存在相互独立、自成系统现象。“养老的地方看不了病，看病的地方不能养老”现象普遍存在。急性病、慢性病发作或大病术后的老年人宜住医养护一体化的机构中，待病情稳定或在康复阶段时再转回社区进行居家养老，但医疗机构与养老机构、养老机构与养老机构之间尚未形成有效的衔接机制，难以在“医养护”资源融合下创造更大的协同效益。对于普通养老机构需要建设、消防、卫生防疫等部门的审查，对“医养护”融合机构还受老龄办、卫生部等部门管理[19]，这些部门既具工作独立性，又存在职能上的交叉与矛盾，这种多头管理的局面一方面导致了人力物力资源的浪费，另一方面又会使不同部门因利益关系的不同出现意见冲突、相互推诿的情况，难以形成有效的统筹管理。

2.3 机遇分析(O)

2.3.1 家庭养老功能的弱化和养老需求的巨大缺口提供发展空间 根据第六次全国人口普查数据显示，目前广州市老年人口规模大，发展速度快[20]。截至2015年底，广州市老年人总数达140.65万人，占全省总人口17%，其中农村低保人数为13361，老人人均寿命提高，突破80.6岁，失能半失能老年人口数量居高不下[5]。老龄化的严峻现状及未来发展趋势给社会养老带来巨大的压力与挑战，加上随着独生子女时代的到来，家庭结构的扁平化，传统家庭照护功能不断弱化，老年人疾病谱的改变、高龄化占比居高不下等原因[21]，传统的由单一主体提供的养老服务已不能满足现代老年人的需求。庞大的老年人口数量以及其老人不断提高的卫生服务需为医养护一体化签约服务的发展提供契机。

2.3.2 政府重视，政策支持 为解决全科医生人员不足的问题，我省以政府办基层医疗卫生机构为主、其他多种形式为补充，鼓励医师个人、退休执业医师、医生合伙人等执业者在在城乡社区设置家庭医生诊所，鼓励社会资本办基层医疗卫生机构和家庭医生诊所，支持具有分级诊疗体系的医疗集团开展家庭医生签约服务，逐渐充实家庭医生队伍力量[22]。

2016年8月《广东省养老服务体系“十三五”规划(征求意见稿)》提出，“十三五”期间，全省各类养老床位数达到每千名老年人35张以上；到2017年，50%以上的养老机构建立医养结合机制；到2020年，所有的养老机构建立医养结合机制[23]。同年，省卫生计生委、省中医药局制定下发了《广东省家庭医生签约服务包(第一批)》，省卫生计生委等多部门制订下发了《广东省家庭医生签约服务包收服务费指导意见》[22]，在政策层面上有所突破，进一步推进医养护一体化签约服务。

2.4 威胁因素

2.4.1 难以摆脱固有思维与就医习惯 一直以来，人们就医存在趋高心理，普遍认为大医院水平、技术好，对社区医院、全科医生出现不信任，不少老年患者舍近求远，千折百回地前往大医院。同样是以“坐诊”为主要服务模式，社区全科医生还为年老体弱、行动不便和重点慢性病人开展家庭病床诊疗护理、上门访视等服务，但部分医疗、养老机构仍然出现门可罗雀的局面，人们认识上的偏差与难以转变的就医习惯严重导致医养护一体化的“医”与“养”分离，进而制约社区全科医生发挥作用，对医养护一体化签约服务的发展造成严重威胁。

2.4.2 全科医生面临巨大挑战 签约服务是医养护一体化发展的核心，全科医生为辖区居民提供预防保健、健康咨询、诊断治疗等服务。近3年来，广东省先后出台了一系列相关政策文件，规范指导基层开展家庭医生签约服务，在多地被列入市政府民生实事，赢得老百姓的口碑[22]。目前我省已有70多个县(市、区)启动城乡家庭医生签约服务试点工作,但在试点中出现不少问题，一是相对于每万人口拥有2～3名全科医生的目标而言，我省2015年底每万人仅有1.41人，且出现城乡不均衡，珠三角和粤东西北不均衡[22]。二是全科医生待遇保障低，扎根基层的积极性远远不够[24]。三是部分人们深受专科化发展的影响，对全科医学与全科医生认可度不高，将全科医生等同“江湖郎中”，有病上大医院，使得全科医生自我职业成就感不高。

2.4.3 医养护资源融合的准入门槛高 根据《养老机构医务室基本标准》和《养老机构护理站基本标准》规定：养老机构设立医务室和护理站的面积应不少于 40平方米和30平方米，且必须按照床位数量配备定额比例的医师和护士。高标准和高成本把市场中占据主体的中小型养老机构拒之于医养护融合的门外，为养老院、医疗机构进一步促进资源整合、扩展医疗服务等等都带来了诸多限制和困难。

3 开展医养护一体化签约服务的发展对策

3.1 加强宣传，积极引导

医养护一体化签约服务为一项应对老龄化的新服务举措，为实现医院和社区协作的长期可持续性，政府应建立必要的投入机制和其他有关配置制度建设，对大医院参与社区养老机构协作、养老机构间都应给予一定的投入，确保有关人员参与积极性。另外，需要完善社区基本药物制度，制定家庭病床的规范和相关指南。最后要使更多老年人知晓、参与，相关机构必须充分利用已有政策应用多元化新媒体加大宣传，如微博、微信公众号等开展科教活动，提高居民对医养护一体化签约服务的知晓率与认可度，鼓励引导居民转变传统观念、积极参与。

3.2 建立专业服务团队，完善全科医生、护理员培训体系，夯实人才基础

在辖区政府和相关部门的组织领导下，建立以全科医生为主，全科护士或其他卫技人员配合，养老护理员、康复协调员、健康管理员参与的医养护一体化签约服务团队，为自愿签约的老年人提供个性化医疗照护服务。完善激励机制，增加基层机构医护岗位的吸引力，吸引留住更多优秀人才。完善教育培训体系，让学校教育和继续教育贯穿医护人员发展的全过程，保证其知识素质水平、诊疗技术水平以及服务能力水平，为医养护一体化签约服务奠定良好的人力基础。

3.3 明确部门职责，统一协作，发挥最大效益

政府各部门以明确职责、综合协调为前提，在医疗、养老机构的衔接上发挥好统筹协调作用，完善落实优惠政策；医疗、养老机构方以满足老年人多样性需求为本，整合资源。为保证机构间的双向转诊能通畅运转，在试点范围内建立起一套有效合理的双向转诊标准、程序和监督管理办法，最大程度地降低大医院与社区卫生服务中心双向转诊具体实施过程中的随意性，使双向转诊有“据”可依。

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