三代头孢菌素类药物致急性肾后性肾功能不全9例

杨 诚，梁朝朝

(安徽医科大学第一附属医院泌尿外科，安徽医科大学泌尿外科研究所，安徽合肥 230022)

第三代头孢菌素常见的不良反应有药物热、荨麻疹、肾功能衰竭等。因其引起泌尿系结晶致急性上尿路梗阻、肾后性肾功能衰竭临床较为少见。安徽医科大学第一附属医院自2013年4月至2016年12月共收治9例确诊为三代头孢菌素类药物结晶致上尿路急性梗阻的患者，现将其诊治过程报告如下。

1 病例报告

9例中男性7例，女性2例，年龄16～58岁，平均36岁。原发疾病7例上呼吸道感染，1例下肢骨折，1例盆腔感染。应用头孢曲松钠6例，头孢哌酮2例，头孢他啶1例，应用时间1～6 d。应用剂量为：头孢曲松钠(2例3 g 1次/d，1例4 g 1次/d，余不详)，头孢哌酮(1例3 g 1次/d，余不详)，头孢他啶(3 g 2次/d)。临床表现：8例为双侧腰腹部疼痛伴进行性少尿至无尿，1例为单侧腰腹部疼痛伴进行性少尿，伴随症状为血尿5例，发热7例，恶心、呕吐6例。辅助检查：尿白细胞30～1 138个/μL，红细胞15～2 247个/μL,血肌酐178～879 μmol/L，血钾3.8～6.2 mmol/L。影像学检查：泌尿系平片均未见明显结石影，B超及计算机断层扫描(computed tomography，CT):7例提示双肾积水，肾盂输尿管上段扩张，1例提示右肾积水伴输尿管结石，1例双肾轻度积水，输尿管未见明显扩张。所有患者入院后首先给予解痉、对症处理，随后于全麻下行输尿管镜下置双J管术。术中以F8/9.8输尿管镜入膀胱，多见膀胱欠充盈，其内尿液浑浊，可见较多白色絮状物或小颗粒物，8例见输尿管开口正常，1例见输尿管口水肿。6例在斑马导丝引导下顺利进镜入输尿管，见输尿管内大量白色颗粒样小结晶，部分结晶呈鱼籽样。3例以斑马导丝难以一次置入，以F3输尿管导管自输尿管口反复抽动，见大量白色浑浊结晶间断喷出输尿管口，直至顺利置入斑马导丝后，置入F6双J管。术后留置尿管，监测尿量及肾功能、电解质，给予抗感染、解痉、利尿、纠正水、电解质平衡处理。9例患者全部成功置入双J管，术后患者均进入多尿期，血肌酐、尿素氮进行性下降。术后3 d拔除尿管，3～12 d患者肾功能恢复至正常值。所有病例4周后膀胱镜下拔除双J管，复查血尿素氮、肌酐未见异常。

2 讨 论

本组患者中应用三代头孢药物以头孢曲松为主要致结石药物,余药物如头孢哌酮、头孢他啶报道较少[1]。头孢曲松在体内不经过生物转化，主要代谢途径为泌尿系统(2/3)以及胆道、消化道(1/3)。最新研究发现，头孢曲松结石的主要成分为头孢曲松钙，镜下呈长柱状、沙粒状，质脆，且结石形成与尿液中钙离子浓度成正比[2]。头孢哌酮钠母核头孢烯4-位上存在羧酸钠,遇到钙离子时可产生头孢烯4-羧酸钙沉淀。当短时间、大剂量、高浓度应用此类抗生素并在脱水、禁食、高温等因素的作用下，药物阴离子与尿液中的钙离子结合形成头孢钙盐沉淀物，继而在集合系统中析出，导致急性上尿路梗阻性肾功能不全[3]。

头孢菌素类致急性上尿路梗阻肾后性肾功能不全的治疗原则是尽快解除梗阻，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱；具有典型病史的可疑患者可先给予解痉、对症处理，必要时透析治疗稳定内环境，尽快进行辅助检查进一步明确诊断；有学者发现酸性条件下可抑制头孢菌素相关结晶形成，促进其溶解，因此亦可尝试在监测尿液pH值的情况下适当酸化尿液[2]。若保守治疗尿量无改善，应急诊行输尿管内留置双J管术。手术以安全快速解除梗阻为宜，条件允许时候可进镜入输尿管进一步探查。因此，三代头孢菌素用药期间应注意补液量及建议患者多饮水、低钙饮食，用药期间监测尿量及体征，一旦出现腰疼、血尿、少尿等可疑症状时候，立即停药，给予对症处理。

[1] USTYOL L，BULUT MD，AGENGIN K，et al. Comparative evaluation of ceftriaxone- and cefotaxime-induced biliary pseudolithiasis or nephrolithiasis: A prospective study in 154 children[J]. Hum Exp Toxicol,2017，36(6):547-553.

[2] CONG X，GU X，SUN X，et al. Possible function of urinary ph and citrate on the ceftriaxone-induced nephrolithiasis[J]. Urology，2014，83(1): 63-67.

[3] WANG S，HUANG X，XU Q，et al. Research progress of mechanisms of ceftriaxone associated nephrolithiasis[J]. Mini Rev Med Chem，2016.7.[Epub ahead of print]DOI: 10.2174/1389557516666160801092713.

(编辑 王 玮)