1例重症肺炎合并脊肌萎缩症患儿的舒适护理

丁 玲

(江苏省无锡市儿童医院 儿呼吸科, 江苏 无锡, 214023)

脊肌萎缩症(SMA)是一种常染色体隐性遗传病，其临床表现为对称性、进行性骨骼肌无力和肌萎缩，是婴幼儿常见致死遗传病之一[1]。肺炎是临床常见呼吸道疾病，重症肺炎患儿若得不到及时的治疗和护理干预，往往可合并呼吸衰竭、心力衰竭等严重并发症，危及患儿生命安全[2]。因此重症肺炎合并SMA患儿的护理工作需要尤为细心、规范，保证给患儿提供一个舒适、科学的护理服务。舒适化护理是一种整体的、个性化的、综合性的护理模式，其注重护理过程中的人性化，通过了解患者的实时状态，研究相应的护理活动，从而在患者的心理、生理、社会生活方面处于愉悦的状态，或缓解不愉快的程度，使其身心处于最佳状态，以便更好地配合治疗，减少并发症，促进早日康复[3]。舒适护理模式在整体护理的基础上强调“舒适”领域，通过对基础护理、个性护理等进行改善，从而提高患者的舒适感受和满意度[4-5]。2018年3月无锡市儿童医院儿呼吸科室收治1例重症肺炎合并SMA的患儿，通过“舒适化护理”理论，改进护理手法和措施，提高患儿的舒适度，获得患儿和家属的好评，现报告如下。

1 临床资料

患儿男，4岁2个月，因“反复发热6 d，咳嗽2 d”入院，入院测生命体征：体温38.9 ℃，心率160次/min，呼吸62次/min，血氧饱和度90%，患儿神志清，精神一般，有阵发性咳嗽，咳嗽无力，有大量泡沫痰吐出，伴呼吸急促，可见吸气性三凹征，四肢温暖。入院后立即予鼻导管氧气吸入2 L/min，吸痰护理，吸出II度痰15 mL，吸痰后予美林口服退热，半卧位休息，静脉补液消炎、化痰治疗，经积极处理，1 h后患儿体温降至37.0 ℃，心率150次/min，呼吸56次/min，仍可见吸气性三凹征，予半卧位休息。患儿1岁时肌无力曾于本院神经科检查，基因检测诊断：SMA。患儿上肢肌力3级，下肢肌力2级，有足下垂，肌肉萎缩，骨隆突处皮肤菲薄，全身皮肤完整，无破溃。本次患儿入院主要存在不适如下：1. 吸氧不舒适；2. 吸痰不舒适；3. 无自行变换体位的能力，卧位不舒适；4. 住院后由于环境改变，对静脉穿刺的恐惧，引起患儿不舒适。针对上述问题，本科护理团队据舒适化护理的理念，给予患儿一系列的护理干预及护理手法改进，改善了患儿的不适感，住院期间患儿无护理并发症发生，经过1周的精心治疗和护理，肺炎治愈出院，出院后电话回访，患儿及家属对医护人员均表示满意。

2 护理

2.1 改良吸氧的方式及固定方法

临床常用的是双鼻腔鼻架式鼻导管吸氧，此吸氧方式常见的问题有：患儿鼻腔黏膜娇嫩，鼻氧管与鼻腔黏膜机械摩擦引起鼻腔黏膜发红、损伤[6]；鼻架式双鼻导管端插入鼻孔，引起患儿不适，患儿易揉鼻，导致鼻塞脱出鼻腔，造成无效吸氧。针对上述问题，对患儿吸氧时可采用改良式吸氧方式即固定方法，对患儿面部皮肤予康惠尔水胶体预先处理，即双侧面颊从鼻根部开始预先予贴3 cm×2 cm康惠尔水胶体[7]，用于保护皮肤，为了防止鼻氧管压伤口鼻部皮肤，可予工字型康惠尔水胶体贴于口鼻部皮肤上，工字型水胶体分别贴于口鼻部鼻小柱及双鼻翼上，改良式鼻导管是将原来用于吸氧的鼻导管的鼻腔端剪短至鼻导管根部，注意末端要剪得圆润，无凹凸不平。将剪短后的鼻导管两个圆孔对准患儿鼻腔，再将鼻导管用3M透明敷贴(2 cm×3 cm)无张力粘贴固定于患儿面部水胶体上，通过改良式吸氧方式及固定方法[8]，改善了患儿吸氧的不适感，提高了患儿的血氧饱和度，纠正了患儿的低血氧症状，促进了患儿疾病的恢复。

2.2 气道护理

本例患儿为重症肺炎合并SMA，患儿有大量的痰液需要排除，但是由于基础疾病，咳嗽无力，痰液不易咳出，针对该患儿的情况，需对患儿实施针对性的气道护理，措施如下。

2.2.1 间歇雾化吸入： 本例患儿采用的是布地奈德+异丙托溴铵+特布他林的三联雾化吸入消炎，扩张气道，乙酰半胱氨酸化痰，两样雾化吸入的时间约20 min，由于患儿有先天性的SMA，患儿各项呼吸功能的储备能力均较低，采用连续的雾化吸入，患儿易疲劳，不耐受。故该患儿的雾化吸入采用间歇雾化吸入，即雾化吸入5 min，休息5 min，再次进行雾化吸入。采用间歇雾化吸入[9]，吸入与间歇时间交替，使肺泡内氧气分压与水分压维持在平衡状态，缓解了低氧血症的发生[9]；另一方面，在雾化间歇时间内，使肺组织得到正常的气体弥散，药液在肺泡内的充分弥散，同时避免肺泡表面活性物质的减少，提高肺的顺应性，更有利于气体交换，使呼吸、心率、血氧饱和度始终维持在一个较恒定的正常范围内，避免不良反应的发生，预防或减少呼吸、循环、神经系统的副作用。

2.2.2 捻发式吸痰： 本例患儿咳嗽无力，有大量痰液咳不出，需要进行吸痰护理吸出痰液，传统的吸痰方法是采用吸痰管插入到一定深度，再左右旋转，向上提出吸痰，此吸痰方法易导致呼吸道黏膜损伤，加剧患儿的痛苦。故采用捻发式吸痰：①在患儿吸气时加大“捻发”力度即扩大手指捻捏吸痰管的面积、减少捻捏次数，使负压暂时降至最低，以助患者完成整个吸气动作，减少屏气时间或窒息的概率，在清除呼吸道分泌物的同时肺通气量增加，从而快速提升血氧饱和度水平。②在痰液较多处加快“捻发”速度，一者可以快速吸出痰液，二者也避免了在同一部位吸引时间过长而致呼吸道黏膜组织吸入吸痰管侧孔后强行拖拉吸痰管导致气管黏膜机械损伤、出血。③由于吸气阻力减小而使呼吸做功减少，并且血氧饱和度升高较快，避免了持续负压吸引导致的呛咳，患儿在吸痰过程中痛苦减少，提高了对吸痰操作的承受能力。

2.2.3 呼吸功能锻炼： 在患儿耐受的情况下，积极鼓励患儿有效咳嗽，指导患儿有效咳嗽的方法，如缩唇腹式呼吸，同时鼓励家属和患儿以游戏的方式练习肺功能，如吹泡泡、吹海螺的比赛，让患儿在游戏的状态下锻炼肺功能，在提高肺活量的同时也让患儿的心情更加愉悦，促进康复。

2.3 舒适体位和保护皮肤

患儿患SMA，上肢肌力3级，下肢肌力2级，有足下垂，肌肉萎缩，骨隆突处皮肤菲薄，长期卧床，极易发生压疮。患儿入院后在其骶尾部贴康惠尔水胶体以保护皮肤[10]，防止发生压疮。

2.3.1 康复锻炼： 家属未坚持为患儿做康复训练，入院后请神经科、康复师会诊，指导并和家属一起为患儿做康复锻炼，告知家属康复训练的目的，在为患儿做康复训练的同时和患儿沟通、交流，调动患儿及家属做康复训练的积极性。

2.3.2 提供翻身枕： 为患儿提供翻身枕，在患儿侧卧位休息时，在患儿后背，两腿之间垫软枕，在防止压疮的同时，减少患儿侧卧位时身体与床之间的间歇，提高患儿舒适度。

2.3.3 提供床上桌子： 患儿长时间卧床，在患儿治疗的间隙，为患儿提供床上桌子，患儿上肢肌力3级，可以为患儿提供喜爱的书籍，让患儿翻阅，给患儿讲故事，让患儿在漫长的治疗间隙获得学习的乐趣。

2.4 心理护理

在护理工作中，首次护理患儿时不要急于操作，而是和患儿以朋友的形式聊聊天，降低患儿抵触心理。在进行静脉穿刺等有创操作时鼓励患儿配合，如配合好时进行表扬或适当奖励，如一些小玩具、小糖果、贴纸之类的小礼品。护士于患儿沟通时要面带微笑，和蔼可亲地抚摸患儿头部、抱抱患儿或拉手逗乐等以传递安抚信息[11]。

3 讨论

SMA是一种脊髓前角变性引起的肌无力和肌萎缩的神经系统常染色体隐性遗传性疾病[12]。SMA目前无特异治疗方法，预后主要与疾病的类型有关，I型患者一般生存期在2岁以内，II型患者生存期在5岁以内，III型患者可存活至成年期，病情进展较慢，但最终均死于呼吸肌麻痹或全身衰竭。因此提升患儿的生存质量显得尤为重要。本研究通过舒适化护理的理念，在护理该例患儿时采用改良式吸氧及固定方式，提高了患儿氧疗的舒适度；通过间歇雾化吸入及捻发式吸痰方式，改善了患儿吸痰时的不舒适；通过人性化的心理护理，陪伴式的照护，让患儿更能接受医护人员的照护。本例患儿一开始对治疗和护理存在抵触心理，经由舒适护理干预后，患儿配合程度有明显提升，吸痰时主动张口配合，静脉穿刺时能够主动伸手进行。此外，住院期间陪伴式照护也充分发挥了家属的能动性，家属在陪护过程中学会居家照护患儿的知识，掌握康复按摩手法，方便患儿出院后在家中也能够得到相应的照护，进而提高患儿的生活质量。