生物反馈治疗盆底失弛缓型便秘的研究现状

高鸿智 杨勇军

（1 川北医学院 四川南充 637000；2 川北医学院附属医院肛肠科 四川南充 637000）

盆底失弛缓型便秘（dyssynergic defecation，DD）是指盆底功能障碍所致的便秘， 患者排便时盆底肌呈反常收缩、肛门直肠角缩小或变化不大，导致排便时压力过高，粪便不能正常排出，但在非排便时（即在静息状态下）盆底肌肌电图及各项指标均属正常［1］，其属于出口梗阻型便秘的一种。 最早由Wasseman报道［2］， 并将该病命名为耻骨直肠肌综合征（puborectalis syndrome），Kuijpers 于1985 年曾报道一种与前者类似的疾病［3］，并称之盆底痉挛综合征（spastic pelvic floor syndrome）。 在我国，上海长海医院李实忠教授于1995 年首次提出盆底失弛缓综合症（pelvic floor dyssynergic）的概念［4］。 此外，DD 属于中医“阳结”、“ 阴结”、“脾约”等病症范畴。 DD 患者发病常伴有精神因素［5］，也有观点认为其属于中枢调节障碍，目前治疗尚无特效疗法，美国结直肠医学会［6］推荐生物反馈作为治疗DD 的一线疗法，现将生物反馈治疗DD 的研究现状综述如下。

1 盆底失弛缓型便秘的发生机制、临床表现及诊断

盆底失弛缓的发生机制主要包括中枢机制和生化机制两方面［1］，此外，该病还与感染、先天性因素［7］、盆底痉挛有关。 盆底肌的收缩活动在中枢神经系统的控制下完成，其实质是运动末梢神经-运动终板释放一种化学物质即乙酰胆碱（Ach）作用的结果［8］，Ach 释放的多寡与肌肉收缩的强度呈正相关。 腹压升高至170 cmH2O 时盆底肌外血管将受到压迫，导致肌组织缺血收缩并释放大量的化学刺激物， 能激活肌内化学感受器并使其致敏化， 这些致敏化的感受器与运动神经元建立环路， 导致运动神经元持续释放Ach，致使盆底肌持续紧张不放松［1］。 局部感染可刺激耻骨直肠肌组织痉挛性收缩， 在排便过程中引起局部疼痛加剧，耻骨直肠肌反射性收缩，较少粪便通过从而使疼痛缓解。 先天因素也可导致盆底功能障碍，Barnes［9］曾经报道称9 例耻骨直肠肌痉挛综合征患者中有2 例为自幼发病，Kuijpers［7］报道的12例耻骨直肠肌痉挛综合征患者中有6 例自述记事起即有出口梗阻型便秘的症状。

盆底失弛缓型便秘的主要表现为排便费力、粪块呈羊粪状，患者有便意但不能自如排出、排便次数减少或呈排便不尽感，临床上通过排粪造影、肛管直肠测压以及球囊逼出试验等盆底动力学实验可进行诊断。 罗马IV 标准［10］中功能性排便障碍的亚型（不协调性排便）的诊断标准为：在盆底表面肌电图和肛门直肠测压下显示盆底不协调的肌肉收缩， 并且有足够的推动力。 在我国，DD 的诊断常依据罗马Ⅲ标准及我国《慢性便秘的诊治指南》中功能性排便障碍的诊断标准［11-14］。国外常用Bharucha 等［15］2006 年提出的诊断标准， 即排便时盆底不协调性收缩或肛门直肠静息状态下压力＜20%并伴有排便动力充足，此标准于罗马IV 标准［10］基本一致。Rao［16］在此基础上将DD 细分为四型，即肛门痉挛型、直肠无力型、肛门松弛不充分性型、直肠无力且肛门松弛不充分型，并认为直肠肛管测压更有利于DD 的诊断。

2 生物反馈治疗DD 的临床应用

2.1 生物反馈治疗DD 的机理 生物反馈疗法属于一种行为疗法， 它是通过现代电子设备把一些不能或不易被身体感受到的生理和病理活动（如耻骨直肠肌痉挛、胃肠平滑肌收缩）转化为声音、图像等可被或易被感知的信息， 使治疗者能够了解自身有关活动状态， 通过有意识控制自身活动来达到治疗疾病的目的。 生物反馈能够对人体中枢神经系统进行调节， 通过促进大脑皮质抑制脑干网状结构兴奋性下行传导束的功能， 并同时加强网状结构抑制下行传导通路，使盆底肌I 型肌纤维电活动减弱，同时避免II 型肌纤维支配的肌肉出现矛盾运动［1，17］。

2.2 生物反馈治疗DD 前的评估 生物反馈治疗前需要进行肛门直肠功能的评估，Glazer 于1995 年提出了盆底表面肌电的评估方案， 用以了解盆底肌的协调运动能力［18］。 目前临床上常用的客观指标主要包括肛门静息压、盆底肌电图、最大缩窄压、不协调性收缩纠正率、球囊逼出时间、结肠传输时间等，主观症状指标包括排便次数、完全自主排便次数、排便费力程度等， 并认为评估结果符合以下标准可使用生物反馈疗法：（1）排除器质性、继发性、药源性等因素；（2） 肛管直肠测压显示排便弛缓反射异常，排粪造影显示力排相肛直肠角不变或变小［19］；（3）盆底表面肌电［20］表现为前基线阶段静息波幅大于正常组、在快速收缩阶段最大波幅小于正常组、 在持续收缩及耐久收缩阶段变异系数大于正常组；（4）球囊逼出时间、结肠传输时间延长。

2.3 生物反馈治疗DD 的方法 目前常见的生物反馈治疗介导方法包括压力介导、 肌电介导和排粪造影介导，前两种更为常用［21］。压力介导的生物反馈（测压法）是利用气囊或肛门括约肌探头等传感器分别测定肛门内、外括约肌及肛门压力，在气囊的刺激下模拟排便， 并使用计算机记录肛门内外括约肌压力、肛门直肠反射振幅，并指导患者观察异常指标，通过有意识地控制排便活动以纠正错误的感觉，最终避免出现排便时的矛盾运动。 肌电介导的生物反馈（肌电法）一般则包括了肌电触发电刺激、凯格尔（Kegel）模板训练和放松训练这三个步骤。 完整的生物反馈疗法还包括模拟排便训练和直肠感觉训练［22］。模拟排便训练是将一个注水的球囊放入直肠内，受试者通过训练后可以学会如何协调盆底肌肉运动，从而顺利完成排便。 直肠感觉训练的目的在于提高直肠感觉阈值和增加对便意的敏感性， 在每次训练过程中， 受试者通过观察直肠压力的改变去感知排便的感觉，并加深这种记忆。

测压反馈与肌电图反馈二者结合可为生物反馈治疗提供更为完整的信息，通过使用肛肠测压仪、肛肠肌电图仪分别记录直肠肛管压力和肛门外括约肌的状态， 患者可在模拟排便训练中观察到直肠肛管压力升高的同时肛门外括约肌呈收缩状态的表现，为纠正这种病理活动提供一定的认知前提［23］。此外，可向患者解释治疗仪屏幕上的盆底肌电图表现，指导患者了解自己盆底肌电的异常变化， 并指出其盆底肌所存在的矛盾运动， 并可通过多次训练加深患者对盆底肌肉收缩、放松的感觉记忆。

3 生物反馈疗法的疗程和疗效

生物反馈治疗DD 的疗程一般为数月或一年以上， 短期疗效和长期疗效方面的临床随机对照试验表明，生物反馈疗法优于其他疗法。

在短期疗效方面，Chiarioni 等［24］报道称，54 例接受生物反馈（肌电法） 治疗的DD 患者经过30 min/次/周的5 周疗程后， 有80%的患者取得满意疗效，症状得以改善并持续2 年以上。 Heymen 等［25］将84名诊断为DD 的患者随机分为生物反馈组（30 例）、地西泮组（30 例）与安慰剂组（24 例），所有患者都接受1 h/次/2 w 的3 个月盆底肌肉训练来纠正排便时肌肉的不协调性收缩， 生物反馈组进行肌电图介导的生物反馈训练， 其余两组在每次排便前1～2 h 分别口服地西泮或安慰剂片， 结果显示便秘症状缓解率分别为70%、23%、38%。 Rao 等［26］将77 例研究对象分为生物反馈组、标准疗法组、假生物反馈组，标准疗法组采用补充膳食纤维、锻炼、泻剂等疗法，假生物反馈组将带有球囊的测压探针放入直肠内进行放松训练但探针不接入显示屏， 生物反馈组采用测压法，经过1 h/次/2 w 的3 个月训练后，三组总体症状满意度分别为75%、63%、48%， 不协调性纠正率分别为79%、8.6%、4%。 隋艳艳等［13］纳入89 名DD患者采用盆底肌电生物反馈治疗，进行为期20～30 d的1 h/1 次/d 治疗后CSS 评分 （慢性便秘症状评估量表）改善明显。 在丁曙晴等［27］的临床研究中，将70例患者DD 所致便秘的患者分组为中药养阴活血通便法组（25 例）、生物反馈训练组（20 例）及耻骨直肠肌切开挂线法组（25 例），其中中药组疗程为1 月、生物反馈组经过1 h/2 次/w 的5 w 测压法训练，三组的总有效率分别为40%、75%、60%。

在长期疗效方面，有随机对照研究［28］进行了生物反馈组和PEG（聚乙二醇）组治疗DD 的疗效对比（每组各44 例），其中生物反馈组（测压法）接受30 min/次/w 的5 w 训练，PEG 组服用＞17 g/d 的14 d 治疗同时补充足量的膳食纤维，6 个月后随访评估结果表明，前者在泻药依赖、Wexner 排便评分、便秘满意度、生活质量评分方面更优。Cadeddu 等［29］的研究认为生物反馈联合电刺激可以在改善DD 患者肠道症状和肛门直肠功能方面长期疗效显著， 该研究将81 例DD 患者随机分为生物反馈联合电刺激组（40例） 和对照组（41 例）， 前者接受肌电图介导的25 min/次/w 的6 w 生物反馈训练同时接受20 min/次/w的6 w 电刺激治疗，对照组采用标准疗法（包括补充膳食纤维、运动、灌肠剂等）同时接受45 min/次/w 的6 w 咨询服务，6 个月后结果表明生物反馈联合电刺激组治疗后Wexner 排便评分、排便障碍评分较治疗前降低且便秘患者生活质量评分升高明显， 对照组则未观察到类似结果。 Rao 等［30］将诊断为DD 患者随机分为生物反馈组（13 例）和标准治疗组（13 例），生物反馈组接受1 h/次/2 w 的3 个月疗程， 治疗结束后进行3 月/次的3 次随访，随访期间进行生物反馈强化训练， 生物反馈组采用固态测压探针塞入肛门内，连接生物反馈主机，指导患者观察屏幕上直肠和肛门外括约肌的运动情况， 标准治疗组采用改变饮食习惯、服用泻药等疗法治疗3 个月，1 年后评估结果表明生物反馈组在完全自主肠道运动、 不协调纠正率方面优于标准治疗组。 Lee 等［31］的一项大样本临床研究中随访了347 名DD 的患者接受生物反馈疗法的长期疗效， 结果表明103 人患者接受超过6 个月的随访评估， 中位随访时间为44 个月，有82.5%的患者症状明显改善。

家庭生物反馈训练治疗DD 也取得良好的疗效。 Rao 等［32］的一项随机对照试验研究了家庭训练组（38 例）和治疗师组（45 例）接受生物反馈治疗的疗效， 家庭训练组患者每2 d 至少训练一次，4～8 w后接受疗效评估； 治疗师组采用测压装置介导的生物反馈治疗仪，予以1 h/次/2 w 的3 个月训练。 两组接受意向性治疗分析 （intention-to-treat analysis，ITT）和方案分析（per-protocol analysis），结果显示家庭训练组与治疗师组在不协调纠正症状方面的改善率分别为92%和84%， 排便难度水平分别从基线水平（48%）分别下降至12%和10%，此外，前者体现了有助于节省治疗费用方面的优势。

4 小结与展望

生物反馈治疗功能性便秘需严格把握适应症，对于在排便时盆底肌反常收缩、 肛管区压力曲线上升的便秘患者［33］，生物反馈疗法可作为首选的治疗方法。 该疗法安全性良好、可操作性较强，且成本较低，大部分患者经过数月的训练后症状改善明显，长期坚持者总体远期效果理想。 需要指出的是， 部分DD 患者可合并有慢传输型便秘、存在心理和精神障碍［5］，联合电刺激、针灸、中医中药治疗所得疗效或可优于单用生物反馈治疗。 近年来国内研究热点趋于研究盆底失弛缓患者肛管直肠测压的特异指标［11-12，34］和盆底表面肌电的改变和意义［20］，有助于建立更完备的盆底检查数据库和对盆底失弛缓型便秘进行亚型分类， 为今后针对性选择适用治疗对象提供参考依据，最终令患者获益更多。