成人室间隔缺损合并动脉导管未闭介入封堵术后溶血1例

徐茁原 张 陈 李强强 顾 虹

临床资料 患者男性，49岁，职工。2017年10月16日,主因“发现心脏畸形49年”之主诉入院。患者日常活动量可，无肺炎史，无心力衰竭史，无其他不适主诉。入院查体：四肢经皮血氧饱和度：100%，心率：72次/min，心律齐，可闻及胸骨左缘2～3肋间3/6级连续性杂音及3～4肋间3/6级收缩期杂音，无柱状指趾，腹部查体未见明显异常。我科心脏超声心动图检查示：左心增大，房间隔卵圆窝处可见束宽约2mm左向右分流信号，室间隔膜周部回声缺失，右心室面可见纤维素遮盖，呈“等号”样突入右心室，左心室面宽约10mm，右心室面宽约9mm，高约17mm，室水平可见左向右分流信号。于降主动脉和肺动脉间可见一异常管样交通，肺动脉端内径7mm，主动脉端内径11mm，大动脉水平可见连续性左向右分流信号。考虑诊断“先天性心脏病，室间隔缺损(ventricular septal defect，VSD)，动脉导管未闭 (patent ductus arteriosus，PDA)，卵圆孔未闭。”患者无手术禁忌，入院完善术前准备后在局部麻醉下行VSD、PDA封堵术。术中测得主动脉压力为：110/70(83)mmHg(1mmHg=0.133kPa),肺动脉压力44/22(31)mmHg，术中造影示:主动脉弓降部见漏斗型PDA，肺动脉端5.5mm，左向右分流；左心室造影见膜周部VSD，呈哑铃型，内径10mm，心室水平左向右分流。置入16mmVSD双盘状膜部封堵器(北京华医圣杰公司)堵闭VSD，5min后重复左心室造影残存少量分流，经胸超声心动图探查见分流消失，封堵器位置、形态良好，释放封堵器。置入14/16mm PDA封堵器(北京华医圣杰公司)堵闭PDA，X光透视见位置形态良好，10min后再次行主动脉弓部造影见分流消失，释放封堵器。

术后3.5h(夜间)患者出现尿色加深，呈“酱油色”，无发热、周身疼痛及黄疸，此后尿色均较正常尿色深，尿常规提示：镜检红细胞63.7/HPF，胆红素(+)8.5μmol/L，潜血(+++)。查血生化提示：谷草转氨酶(134 U/L)和乳酸脱氢酶以及总胆红素(46.3 μmol/L)升高，以间接胆红素升高为主。血常规提示血红蛋白减低(128g/L)，考虑诊断“血管内溶血”。立即停用阿司匹林，予以地塞米松联合甲基泼尼龙稳定细胞膜、呋塞米利尿、碳酸氢钠碱化尿液及补液支持治疗。术后48h，患者颜面部及双侧瞳孔、掌心出现黄染，程度较轻。术后第2天复查超声心动图示：室间隔可见封堵器回声，位置固定，形态良好，于封堵器上缘可见宽约2～3mm左向右分流信号，Vmax 281cm/s，PG:31mmHg，大动脉水平分流信号消失。随后黄疸和血红蛋白进行性减低，乳酸脱氢酶和总胆红素和间接胆红素进行性升高。术后第6天，尿色逐渐转清，仍间断出现“酱油色尿”，复查实验室检查及临床表现均提示患者较前明显好转，复查超声心动其余化验指标大致正常，观察6d后痊愈出院。出院后暂停口服阿斯匹林，继续利尿、碳酸氢钠碱化尿液，醋酸泼尼松龙稳定细胞膜治疗，激素逐渐减量。术后1个月复查，患者无不适，超声心动图提示：室水平分流消失，心电图、血尿常规等各项检查均无异常，继续予以口服阿司匹林治疗，并定期复查。

讨论 先天性心脏病介入封堵术后溶血是被广泛认知的并发症，Sayed等首先报道了，Teflon房间隔缺损封堵器导致的血管内溶血[1]。VSD内科介入治疗被认为在短期和长期预后方面都可以有效的替代外科手术治疗方式[2]，近年来在我国得到广泛开展，VSD介入治疗的安全性及有效性的得到了肯定[3]。

国内李寰等的较早的研究发现，VSD封堵术的手术严重并发症发生率2.7%(8/300)，其中2例发生溶血，经激素治疗后溶血消失，5例为高度房室阻滞，1例封堵器移位急转心脏外科手术处理[4]。VSD封堵术后发生溶血是已知的并发症，但是溶血往往是暂时的，常不需要输血[5]。回顾文献报道，仅有极少数的VSD介入封堵术后患者发生了难治性血管内溶血。目前认为，先天性心脏病介入封堵术后发生急性溶血的原因是缺损相对较大，并且封堵后存在细小残余分流，高速血流通过狭小的残余分流口时冲击封堵器内的阻流体，红细胞的结构由于撞击而被破坏发生溶血[4]；同时，血流通过粗糙的封堵器边缘时，毛刷作用也可导致红细胞破裂而溶血。以往的研究多认为术后残余分流的分流量大、缺损大、流速快、压差高常常是产生溶血的重要诱因[6]。但是也有文献报道，不存在残余分流的情况下，亦可发生溶血，甚至在溶血停止之后，残余分流仍然存在，但笔者并未给出可能造成溶血的原因，具体机制尚不清楚[7]。早期有文章提出外科手术修补VSD术后也会发生溶血，文章列举了3例只存在VSD的先心病患者，术后红细胞与双丝绒涤纶贴片相互作用导致红细胞破坏而引起血管内溶血，用心包膜覆盖的针织涤纶贴片替换双丝绒涤纶贴片可使溶血停止，这也与红细胞破坏有关[8]。

本例患者行PDA及VSD介入封堵术，术后3.5h发生溶血，表现为排酱油色尿，术中测的主/肺动脉压力比值为：2.68。不同于我中心以往的VLD介入封堵术，本例患者的缺损非常大，我中心以往介入封堵治疗VSD以小缺损常见，因此术后溶血的情况并不多见。此外，该患者进行了双封堵术，封堵了VSD及动脉导管。同时，本例患者出现症状的时间短，溶血持续时间长。术后复查心脏超声心动提示：存在封堵器上缘可见残余分流，流速和压差并不大，大动脉水平不存在残余分流，这都与先前的溶血患者不同。本例患者最可能出现溶血的原因是VSD封堵器上缘的残余分流导致，但是否与双封堵有关，尚不清楚。目前尚无关于PDA封堵术后溶血发生在无残余分流的患者的病例报道。邓加华等[9]的研究提出了有关压强的概念，认为红细胞到底在多大的压强作用下出现破坏，可能是溶血的关键，与存不存在残余分流可能无直接关系。存在残余分流但血液压强不足以使红细胞破坏，则不会发生溶血；无残余分流，但红细胞所承受的压强足以使红细胞破坏，则会发生溶血。

该病例提示残余分流的发生与封堵器的选择有关，选择过大或过小的封堵器都会发生残余分流，残余分流亦与VSD形态有关[10]。对于本例患者来说，术中造影可见VSD较大，16mmVSD封堵器相对较小，VSD形态呈哑铃型，患者希望通过介入手术方法封堵VSD，因此就有可能会发生残余分流，进而出现溶血，置入封堵器5min后左心室造影可见残余少许分流。对于介入封堵治疗大VSD合并PDA的这类患者应该严密观察介入封堵术后的病情变化，一旦出现酱油色尿，应高度怀疑溶血的发生，并行相关检查排除其他原因导致的溶血。明确诊断后应立即进行相关治疗，保护肾脏功能、减少红细胞损伤。停用阿司匹林等抗凝药物；液体开放、碱化尿液、予以利尿治疗；并联合激素稳定细胞膜；必要时应用抗生素预防感染。并积极复查心脏超声及血、尿常规，贫血严重时应及时输血治疗，如症状进行性加重或长期无缓解，应考虑外科手术取出封堵器并行外科修补术。

先天性心脏病介入封堵术后的患者是否发生溶血，可能不仅仅可以通过是否存在残余分流解释，可能与红细胞冲击封堵器是所承受的压强有关，主/肺动脉压力的比值也是可能受影响的指标，但由于例数较少，尚不能判断，机制尚不清楚，对这一方面的研究可继续深入。先天性心脏病介入封堵术后发生并发症的患者十分少见，发生严重贫血的患者更为少见。[11]术后积极治疗对这类机械性溶血的患者非常有效，密切监测十分重要，根据治疗情况可选择继续保守治疗或者外科手术治疗。