针灸临床技能实训课程教学的思考与设计※

郑倩华 周思远 胡幼平 赵 凌 余 阳 张 微 李 瑛

（1 成都中医药大学针灸推拿学院，四川 成都 610075；2 成都中医药大学教务处，四川 成都 611137；3 成都中医药大学研究生院，四川 成都 610075）

实践教学是医学类学生从理论走向实践，从书本走向临床的重要桥梁，更是从学生向临床医生转变所要经历的重要环节。如何进一步提高医学类实践教学水平一直以来都是教育专家和教师们关注的焦点。目前，围绕以“学生为中心”的教学理念，多种教学方法已被用于医学临床实践教学中，旨在调动学生学习积极性、增强学生协作互助性和培养解决实际问题的综合能力。在针灸类实践教学中，以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL）、以病例为基础的学习方法（case-based learning，CBL）、以案例为基础的教学法（case-based teaching，CBT）、翻转课堂、微课课程等教学方法已多有报道，并获得了一定成效[1-4]。但如呆板地复制以上方法，缺乏对课程的思考和学情的分析等，在具体的教学实施过程中就可能会出现教学扣环差、引导力不足、教学效率低下等问题[5]。为此，笔者对针灸临床技能实训课程的现有教学模式进行了分析，并以BOPPPS教学模型（Bridge-in，Objective，Pre-test， Participatory Learning， Post-assessment，BOPPPS）为基础框架，结合多元教学模型进行教学设计，以期为设计针灸实践教学方案提供思路。

1 针灸临床技能实训课程教学设计的背景

按照人才培养计划，我校针推五年制学生的技能实训课程主要分为经络腧穴理论部分的经络腧穴定位训练，即分经腧穴定位、分部腧穴定位等；刺法灸法学部分的刺灸法训练，包含针刺、灸法、罐法及其他针刺方法。以上实验课程以学生能够掌握正确的腧穴定位方法和准确定位，及各类刺灸方法的正确运用为目标，训练学生针灸操作的规范性和流畅性，培养学生对针灸临床操作的正确意识和兴趣。上述课程为理论课程的配套实训课，指导学生分章节及知识点进行技能训练，课程教学内容针对性强，但较为独立，关联性较差，在教学过程中易形成片段性学习，不利于学生对临床综合性能力的培养。

2 针灸临床技能实训课程教学设计效果问卷调查

对学生进行有关针灸技能实训课程和中医类执业医师分阶段考试第一阶段实践技能考核的问卷调查，可了解学生对针灸操作技能及对分阶段考试临床综合技能掌握情况。问卷调查采用电子问卷的形式发送，调查对象为针灸推拿学专业2013级、2014级学生，最终回收有效问卷180份，有效回收率为86.7%。调查结果发现，在针灸实践操作环节中，超过95%的学生认为能够熟练独立的进行毫针刺法、灸法和罐法的操作，但67.02%和59.57%的学生分别表示在腧穴定位和其他针灸技能方法（如头针、耳针、腕踝针、皮肤针、穴位注射、穴位埋线等）是较为薄弱的环节。而对于第一阶段实践技能考核，分别有80.85%、88.30%和89.36%的学生认为相对薄弱的环节为病史采集及病例书写、内科查体和西医外科操作。31.25%的学生希望在针灸技能训练课程中能够更多的引入病案，结合临床疾病进行针灸技能的实训。学生认为目前针灸操作以单项手法训练为主的教学安排内容较为单调，与实际临床环境脱节，缺乏以疾病为基础的针灸临床思维训练。

3 基于BOPPPS模型的多元教学设计在针灸临床技能实训中的运用

3.1 教学目标与设计概要 本课程采用自编教材《针灸推拿临床实训》中针灸临床技能实训部分的内容，以针灸临床的常见病、多发病及针灸治疗优势病种为例，从如何使用针灸进行临床常见病、多发病的治疗为内容进行编排，用以指导学生开展基于疾病治疗为目的的针灸技能实践训练。课程要求学生掌握针灸临床常见病、多发病及优势病种的诊断及辨证，包括针灸治疗理法方穴术的制定，及其临床操作，熟悉其他针灸操作方法及术后护理，旨在训练学生针灸临床综合思维能力，培养学生针灸规范化操作意识与针灸临床实践兴趣，树立正确的医德医风观念。该课程是学生进入临床实习阶段的重要过渡课程，也是针灸学相关课程与中西医课程如中西医诊断学、中医、内、妇、外、儿科学和神经病学等课程的结合综合性运用课程。

教学设计以BOPPPS教学模式[6]为基础，结合标准化病人（standardized patients，SP） 教学[7]、问题式学习（problem-based;earning，PBL） 教学或案例教学（case study）[3]、思考-讨论-交流 （think-pair-share，TPS） 教学[8]、微格教学（microteaching）[9]等多种教学方法或模式结构和理念，开展以学生为中心的实践教学。

3.2 教学步骤与实施

3.2.1 课程导入（bridge-in） 采用病案式教学引入SP，要求学生在规定时间内完成病史采集，并完成疾病的中西医诊断、中医辨证分型和针灸治疗方案的制定。该环节以病案促使学生进入角色，激发学生学习兴趣，增加学生课程体验度，训练同学病史采集能力、医患沟通能力及针灸治疗学内容实践能力。

3.2.2 课程目标（objective） 以多媒体，譬如PPT或板书形式提例出课程应该了解、熟悉和掌握的内容。并需要明确课程目标，有的放矢，以提高学习效率。

3.2.3 能力前测（pre-test） 采用TPS教学模式，学生就环节3.2.1内容配对讨论，完善针灸诊断及针灸治疗方案。教师随机抽取学生对3.2.1部分内容进行陈述，并汇报制定的针灸治疗方案和诊疗思路。通过3.2.1和3.2.3环节了解学生的中西医诊断水平、相关疾病认识与分析能力和针灸治疗学理论知识掌握情况，及时调整教学方案实施。本环节添加学生讨论和互助环节，充分调动学生自主思考和纠错的积极性。

3.2.4 参与式学习（participatory learning） 分为两个环节：（1）教材配套视频的学习和教师操作示范，在此过程中要求教师对临床操作技术难点和要点进行讲解。（2）学生配对实践练习，以学生分组练习为主，教师从旁观察、记录及现场答疑、指导为辅。练习中，学生以三人一组，采用“角色扮演”，以“医生-患者”配对进行以疾病为例的针灸操作，第三人使用手机进行全程摄录，摄录内容包含临床针灸操作的完整环节：术前沟通→体位→暴露腧穴→腧穴定位→确定针具规格/其他针灸材料的准备/检查→医者手消毒→腧穴皮肤消毒→进针（持针方式、针刺角度、方向、深度）→行针（操作技术要点）→针刺补泻→留针→出针→医疗废物的处理→术后沟通（如需其他针灸治疗的操作请继续进行）。操作中，操作者要求口述操作要点。操作结束后，被操作者及摄录者对操作者进行评价，评价内容包含针灸处方、操作流程、操作方法、医德医风、人文关怀等方面。本环节每位学生分工明确，目标明确，诊疗环节模拟度高，学生参与积极。

3.2.5 能力后测（post-assessment） 采用微格教学模式，随机抽取学生播放过程3.2.3中所录制的操作视频，并组织学生配对讨论、评价视频。教师及时引导学生积极参与，适时指导学生深入分析、梳理实践过程中存在的问题。通过分析学生的讨论发言，了解学生对知识点的掌握情况，有效检验学生实践的学习效果。

3.2.6 课堂小结（summary） 总结课程内容，帮助学生分析本次课堂的学习效果和共性问题，并评价和分析自己的操作视频，完成课后实验报告。教师总结经验和分析不足，为后续教学设计提供参考。

4 讨论

BOPPPS教学模型以建构主义和交际法为理论基础，强调学生参与和反馈的闭环教学过程，为教师进行教学设计提供有效的设计框架。这种模型可以帮助教师分解并分析教学过程、找出教学盲点、改善并提升教学成效[6]。目前，BOPPPS应用于多学科理论和实践教学过程的研究已有报道，而医学课程中也有该模型的应用[10]。笔者通过教学背景研究，学生学习需求及意见反馈，结合目前国家对人才培养目的和考核的要求，从培养学生临床思维能力、团队协作能力、问题分析及纠错能力，从提高学生针灸理论基础知识的实际运用能力及临床综合技能水平的应用能力出发，以BOPPPS为基础框架，融入SP、CBL、TPS和微格教学模型核心理念进行针灸临床实训教学的教学设计。教学过程始终保持“师-生”、“生-生”的课堂互助互动、贯穿从“学-做”、从“理论-实践”转化的课程理念、突出理论与实践融合的针推专业学生的培养目标。

在设计环节中，案例式教学中的病案并不以书面形式呈现，而是引入SP。相比传统教学方法，SP教学将单一、枯燥和抽象的病案内容形象化和具体化。在教学过程中，学生通过接触SP，尽可能的还原临床场景，令角色扮演更加真实而生动。SP的引入将实际的病史采集流程形象地展现在实训环节中，对教师了解学生对中西医诊断技能的掌握和运用情况，提高学生临床思维能力，培养学生正确处理医患关系及良好的医德医风方面有着重要意义。但是SP在中医类课程中的运用仍存局限性，如中医舌象和脉象等客观体征无法模仿。而拟用于针灸类临床实训的SP更需要专业的训练，特别是对有客观体征的疾病，譬如面瘫患者面部体征、带状疱疹局部皮肤的损伤，均应在对SP进行脚本培训的基础上，加强患者对于一些特殊体征，如体态、步态的模仿训练，以及加强SP应对体格检查及针灸临床寻找压痛点等诊断方法的正确反应。必要时，可使用化妆进行模拟。

BOPPPS教学模型步骤性强，各环节目的明确，但是如何正确使用及在各环节中嵌入其他恰当的教学方法应根据授课内容、教学背景认真分析后进行设计，切勿刻板使用。笔者谨以本文为针灸临床实训教学的教学设计提供参考，以飨同道。