产后尿潴留的中医药治疗进展

★ 王巧 陈晓勇

(1.江西中医药大学硕士研究生 南昌 330004; 2.江西省妇幼保健院 南昌 330006)

产后尿潴留(Postpartum urinary retention，PUR) 是阴道分娩后膀胱功能障碍所致的常见结果，是指产后不能自行排尿或排尿不畅致尿液不能排净，它是最常见的产后并发症，常影响子宫收缩，导致阴道出血增加[1]。文献报道产后尿潴留的发病率在0.05%到14.1%之间[2]，由于其尚无标准的文字定义，其确切发病率是未知的。

Yip等[3]将产后尿潴留分为显性潴留和隐性潴留，阴道分娩后6h不能自发地排尿为显性(有症状)尿潴留，而隐性(无症状)尿潴留是指超声检测示膀胱残余尿量超过150mL，无尿潴留症状，但膀胱排空不完全在以后的生活阶段亦可能诱发膀胱功能障碍。产后尿潴留可能是多因素导致的，包括生理上的，神经学上的以及机械过程[4]。Cavkaytar S等[5]对234例阴道分娩的妇女进行回顾性分析，发现第二产程的延长、会阴切开术和会阴裂伤、分娩体重>4000g的巨大儿均为经阴分娩产后尿潴留的独立危险因素。产后尿潴留的不适当或延迟诊断和管理可导致膀胱功能障碍、尿路感染和导尿相关的并发症[6]。目前治疗多以诱导排尿、膀胱区热敷、肌注新斯的明、开塞露纳肛、导尿法为主，但部分治疗结果并不理想[7]。而中医药对产后尿潴留治疗历来已久，理法精当，具有创伤小、副作用少等特点，能有效改善排尿困难症状。

中医并无产后尿潴留病名，本病属中医学“癃闭”[8]范畴，多为产后脉络受损、气机逆乱、气滞血瘀引起膀胱气化不利所致。《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”[9]。尿液的正常排出，有赖于膀胱的气化，而膀胱的气化功能又与肺、脾、肾、肝等脏腑密切相关。中医通过辨证论治采用中药口服，针灸、穴位注射、按摩等外治法治疗，疗效确切，现对其中医治法进行疏通整理。

1 内治法

1.1 开宣肺气,通利小便 肺位上焦，为水之上源，若肺气失宣，肃降功能失职，可致上窍闭而不宣，则下窍不通。朱丹溪云:“肺为上焦而膀胱为下焦,上焦闭则下焦塞。譬如滴水之器,必上窍通而后下窍之水出焉。”治疗应以“提壶揭盖”为法。提壶揭盖的代表药物为桔梗、苦杏仁，桔梗苦辛性平，宣而能升，理气开胸，载药上行；苦杏仁苦辛而温，开而能降，平喘止咳，润肠通便。正乃下病上治，欲降先升。而临床中肺的寒、热、虚、实各均可使肺气失调,导致癃闭发生。

1.2 升清降浊,化气利水 《灵枢·口问》篇指出:“中气不足,溲便为之变”。张隐庵[10]阐释其发病机理为太阴脾之不足，导致“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”的正常生理发生紊乱而成“癃”。产时损耗气血,中气不足,升降失度,故致小便不利。张红霞[11]治疗一例产后尿潴留患者，证属脾气不升,浊阴难降而小便不利，采用补中益气汤升清降浊,化气行水，药用黄芪30g,红参10g,白术10g,陈皮10g,当归10g,柴胡5g,升麻5g,泽泻10g,车前子15g包煎,甘草10g。嘱其煎药水频饮代茶,服1剂后即小便自出。补中益气汤益气升清,合泽泻、车前子利水渗湿,诸药合用则脾复健运,小便通利。

1.3 疏肝理气，通利小便 朱丹溪在《格致余论·阳有余阴不足论》中指出:“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”。黄元御[12]认为“水道之通塞，虽在三焦，而其疏泄之权，实在乙木”。分娩过程中由于痛苦、会阴侧切、大声喊叫或者反复导尿刺激，或者由于其他原因均能导致肝郁气滞[13]，三焦气机失宣，膀胱的气化失常，水津疏布不及，从而形成癃闭。张景岳认为此类患者治疗“或破其气，或通其滞”，则壅者自无不去。临正多选用疏利气机，通利小便之品。若肝郁气滞症状严重者，可合六磨汤增强疏肝理气之功。

1.4 温阳益气,补肾利尿 素体肾气不足者， 产时失血伤气,肾气受损,肾阳不足,命门火衰,“无阳则阴无以生”,气化不及州都,导致癃闭[14]。邵淑霞[15]治疗21例产后尿潴留患者，自拟肾气饮：山药25g,山茱英25g,生地黄25g,茯苓15g,牡丹皮9g,泽泻9g,附子6g,肉桂6g,根据临床情况随证加减，25例全部治愈，总有效率为100%。方中以山药、山茱英、生地黄补肾滋阴为主,以少量肉桂、附子温肾通阳,茯苓、泽泻利尿通水,牡丹皮活血化瘀与生地黄同用,凉血消炎并能制约肉桂、附子之辛燥。本方以补阳与补阴同用,取其“阳得阴助而生化无穷”之意。全方共奏温阳、化气、行水之功。

2 外治法

2.1 针刺疗法

2.1.1 针刺 针刺治疗以中医的整体观念和辨证论治、以及经络学说和腧穴学说为基。人体经络内属脏腑，外络肢节，是气血运行的通路，沟通人体系统的表里上下，腧穴是脏腑气血汇集之处。根据产后尿潴留临床辩证分型循经取穴，温通经络行气活血，从而起到治疗疾病的作用。叶玲等[16]治疗51例产后尿潴留患者，选穴: 关元、中极、足三里、阴陵泉、三阴交。根据虚则补之、实则泻之来施用针刺补泻，治愈33例，好转36例，无效3例，总有效率为95.83%。王发根等[17]治疗产后小便不通患者 26 例，选取中极和双侧的阴陵泉、足三里、三阴交为主穴。辩证瘀血者配伍双侧血海，气血两虚者配伍关元、气海。经针刺治疗后痊愈 20例，好转 4 例，无效 2 例，总有效率 92.3%。表明关元、中极、足三里、阴陵泉、三阴交联合使用针刺在产后尿潴留的治疗中有效，两位学者均取穴足三里、阴灵泉、三阴交，而对于关元和中极的选择却无明确说明，以及二者的疗效比较至今无相关文献说明。马尧[18]取四关穴治疗51例产后尿潴留，总有效率为 98.0%。提示四关穴对产后尿潴留有独特的疗效。

2.1.2 针刺配合艾灸 针刺联合艾灸两者均为传统中医药疗法，能够达到温通经脉、行气活血的作用，能有效提高临床治疗有效率，减少膀胱残余尿量，减少不良反应的发生。倪占华[19]治疗150例产后尿潴留患者，所有患者均经小腹部按摩热敷、诱导、插尿管等治疗症状无明显改善。取单侧合谷、足三里、阴陵泉、三阴交、中极针刺，三阴交穴先泻后补,其余穴位均用补法,得气后留针30min,留针期间行针1次。起针后点燃艾条在中极、足三里悬灸各15min。每天针灸2次，1次治愈者68例,2次治愈者37例,3次治愈者22例，治疗总有效率97.3%。

2.1.3 针刺加穴位注射 临床常采用针刺联合穴位注射西斯的明治疗尿潴留，取得良好疗效，西斯的明具有抗胆碱酯酶作用，能够有效舒张膀胱括约肌，从而有效改善尿潴留。赵凤英[20]治疗129例产后尿潴留患者，129例均为经热敷下腹部，听流水声诱导排尿和肌肉注射新斯的明仍不能自行排尿者。予以足三里穴位注射西斯的明后，针刺关元、中极、三阴交(双侧)、阴陵泉(双侧),治疗一次后成功解小便者93例，显效率72.1%,隔日再治疗排尿正常者36例，总有效率100%。提示针刺关元、中极、三阴交、阴陵泉联合足三里穴位注射西斯的明疗效显著，且优于下腹热敷、诱导排尿、单纯肌注西斯的明，值得临床上进一步推广。

2.2 灸法

2.2.1 艾灸 古人非常重视灸法的应用,《针灸集成》云:“小便难灸对脐脊骨上三壮”。

艾灸主要是借助灸火的热力给人体以温热性刺激，通过经络腧穴作用人体。现代中医研究证实，艾灸燃烧时产生的热量是一种十分有效并适应于机体治疗的物理因子红外线，也能够激发人体本身的一种特殊的物质—“免疫激活素”[21]。曾丽雪[22]治疗162例尿潴留的产妇,随机分为治疗组和常规组,各81例，常规组给予诱导排尿,治疗组产妇在常规组的基础上采用艾灸足三里进行治疗。治疗组总有效率为93.83%,明显高于常规组的71.60%,两组对比差异有统计学意(P<0.05)，提示艾灸足三里治疗产后尿潴留效果明显，疗效优于诱导排尿，且操作简单，方便临床应用推广。

2.2.2 隔药灸 现代实验针灸研究表明，隔药灸对膀胱功能障碍有明显的良性双向调节作用[23]，在尿潴留治疗方面存在一定优势。张丽艳[24]采取隔盐及葱白艾灸神阙穴治疗产后尿锗留64例，全部痊愈，提示隔盐及葱白艾灸神阙穴治疗产后尿潴留疗效明显。刘丽媛等[25]治疗产后尿潴留患者60例，取附子、肉桂和吴茱萸等中药研粉为末制成药饼隔药灸，对照组患者给予新斯的明1mg肌注，治疗组治愈26例，显效2例，有效1例，总有效率为96.7%；对照组治愈14例，显效4例，有效3例，总有效率为70.0%，治疗组临床疗效明显优于对照组，差异有显著性(P<0.05)。表明隔药灸能有效改善膀胱功能障碍，且临床多采用温阳开窍之类中草药。

2.3 穴位按摩 中医推拿按摩是指在中医基础理论指导下，辩证采用手法作用人体，通过局部刺激调节人体脏腑功能运动，达到养正祛邪的作用，使机体处于健康状态。对于产后尿潴留患者操作者常采用中指指端对穴位按摩的方式通过刺激膀胧收缩而促使患者自主排尿。排尿后再用手掌自膀胧底部向下推移按压，以减少膀胧残余尿量[26]。魏小惠[27]治疗产后尿潴留60例，治疗组30例按摩关元、中极穴，每次按摩10～15min，有效28例(93.33%)。对照组30 例用温热毛巾热敷膀胱区，有效 18 例(60.00%)，两组比较有显著性差异(P<0.05)。表明对于产后尿潴留患者按摩关元、中极比热敷膀胱区在治疗产后尿潴留有效，能改善膀胱肌肉组织的舒缩，使排尿通畅，对产妇的康复起到积极的推动作用。

2.4 耳穴疗法 耳与经脉有着密切关系的，早在马王堆帛书《阴阳十一脉灸经》中就提到了与上肢、眼、颊、咽喉相联系的“耳脉”。到了《内经》时期，不仅将“耳脉”发展成了手少阳三焦经，而且对耳与经脉的关系都作了比较详细的记载，在十二经脉循行中，有的经脉直接入耳中，有的分布在耳廓周围。其与五脏六腑的关系亦十分密切，是机体体表与内脏联系的重要部位。《太平圣惠方》载有:“耳,宗脉之所聚也……然五脏六腑十二经脉皆有络于耳。”在本病中按压膀胱和尿道穴可增加膀胱收缩力,解除尿道痉挛和水肿。有学者[28]治疗30例产后尿潴留患者，将王不留行籽粘在中央,贴在双耳的膀胱和尿道穴上,两天贴压1次,2次之间休息1天,5天为一疗程。经治疗后,1～2天可排尿者20例,3～4天排尿者10例,有效率100%。提示耳穴贴压治疗产后尿潴留疗效确切，且其经济方便，简单易行，值得临床推广应用。

2.5 穴位贴敷 穴位贴敷是将中草药加工成药泥、药膏等不同制剂，贴敷在特定穴位上，通过药物、腧穴及经络的共同作用达到治病驱邪的作用。赵旭等[29]对近年来穴位贴敷对产后尿潴留临床效果进行综述，发现其在临床中取得相当好的成效，以神阙穴为主穴进行贴敷是临床最常用的配伍方法，选用的药物有单味白芥子、肉桂，亦有自拟配伍组方，常用水、白酒、黄酒活匀。穴位贴敷法应用简便、价格低廉、疗效显著，日益受到广大患者尤其是不适宜口服用药患者的青睐，具有广阔的临床发展前景。但对于皮肤受损或有过敏倾向者尚无很好的解决方案。

2.6 脐疗法 脐疗在古代广泛应用于治疗急危重症。神阙穴,是任脉的穴位，与五脏六腑、十四经脉、四肢百骸、机体有着密切的联系。现代医学研究发现,脐下血管、神经、淋巴管等与全身有着密切的联系。王明林等[30]通过整理相关的古籍文献，对宋代至明清时期治疗癃闭的各种脐疗法进行检索收录并分析归类，有贴脐、熨脐、敷脐、涂脐法、填脐法、封脐法、覆脐法、滴脐法、缚脐法等，方药众多、治法丰富,优势明显但各种脐疗法目前临床尚未得到广泛应用。

3 小结

产后尿潴留是由分娩过程中子宫压迫膀胱及盆腔神经丛，使膀胱肌麻痹，产生暂时性神经支配障碍，而导致的尿潴留，是产后的常见并发症。鉴于产后尿潴留临床的高发病率及其对患者的危害，做好产后尿潴留防治在临床上是十分重要的，尤其对于隐匿性尿潴留患者。前瞻性临床干预通过详细询问了解产妇病史，精确评估并且及产后发生排尿困难的可能性，认为产后早期盆底功能锻炼，能够积极消除诱因，对预防产后尿潴留具有积极作用。而对其危险因素的了解，如第二产程的延长、会阴切开术和会阴裂伤、分娩巨大儿等，可以使我们拿出相关措施应对这种并发症。在临床中中医药的使用需要辩证论治，运用理法方药，无论是采用内治法予之汤药口服，或外治法处以针刺、艾灸、按摩、耳穴、中药外敷、脐疗等，亦或是采用内治法联合外治法治疗，均是通过调理相关脏腑及经络的功能，使小便自利。癃闭亦为急症之一，临床治疗中，必须急则治其标，缓则治其本。在诊治过程中亦必须本着“勿拘泥于产后，也勿忘于产后”的原则，根据辨证施治准确选用内治法或外治法，方能取得满意疗效。 古语云:“意恒动，识中择念，动机出矣”。则要求我们在为病人治疗时，尤其是外治法施术时，做到心法合一，不仅是手下有法，亦要心中有法，则动机出矣，事半功倍。

[1]宋生祥.针刺治疗产后尿潴留87例临床报道[J].中外医疗杂志,2009,21(19):70-71.

[2]Humburg J.Postartum urinary retention - without clinical impact[J].Ther Umsch. 2008 ,65(11):681-685.

[3]Yip SK, Brieger G, Hin LY, et al.Urinary retention in the post-partum period. The relationship between obstetric factors and the post-partum post-void residual bladder volume[J].Acta Obstet Gynecol Scand,1997,76(7):667-672.

[4]Lim JL.Post-partum voiding dysfunction and urinary retention[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2010 ,50(6):502-505.

[5]Cavkaytar S, Kokanal MK, Baylas A, et al.Postpartum urinary retention after vaginal delivery: Assessment of risk factors in a case-control study[J].J Turk Ger Gynecol Assoc,2014,15(3):140-143.

[6]Zaki MM, Pandit M, Jackson S.National survey for intrapartum and postpartum bladder care: assessing the need for guidelines[J].BJOG, 2004,111(8):874-876.

[7]张卫红.针刺疗法配合预见性护理防治产后尿潴留效果观察[J].中国全科医学,2010,13(16):1 834-1 835.

[8]黄文东.实用中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,2008:65-66.

[9]马烈光,张新渝.黄帝内经·素问[M].成都:四川科学技术出版社,2008:52-55.

[10]清·张隐庵.黄帝内经素问集注[M].太原:山西科学技术出版社,2012: 265．

[11]张红霞. 补中益气汤临床应用三则举隅[J].实用中医内科杂志,2011,25(3):86-87.

[12]孙洽熙.黄元御医学全书·素灵微蕴[M].北京:中国中医药出版社,1999: 958．

[13]杨歆科,唐启盛.论产后抑郁症“补虚祛瘀，颐脑醒神”治法[J].中华中医药杂志,2012,27(4):1 131-1 135.

[14]罗元恺,曾敬光,刘敏如.中医妇科学[M].北京:人民卫生出版社,1988.

[15]邵淑霞. 自拟肾气饮治疗产后癃闭25例[J].吉林中医药,2006,26(8):31.

[16]叶玲,汤国娟,李国灿. 针刺治疗产后尿潴留72例[J].湖南中医杂志,2012,28(5):97-98.

[17]王发根,张学斌,高越会. 针刺治疗产后小便不通26例[J].实用中西医结合临床,2012,12(2):87-93.

[18]马尧. 针刺四关穴治疗产后尿潴留51例[J].上海针灸杂志,2009,28(10):584.

[19]倪占华,段建伟. 针刺结合艾条悬灸治疗产后尿潴留150例[J].针灸临床杂志,2005,21(11):13-14.

[20]赵凤英. 穴位注射联合针刺治疗产后尿潴留129例[J].中国民间疗法,2017,25(4):39-40.

[21]贺普仁.针灸三通法操作图解[M].北京:科学技术文献出版社,2006:1.

[22]曾丽雪.艾灸足三里治疗产后尿潴留效果观察[J].中国实用医药,2015,10(32):223-224.

[23]姜劲峰. 抗炎-艾灸温通的效应机制[J].中国针灸, 2013,33(9):860-864.

[24]张丽艳. 艾灸神阙穴治疗产后尿潴留64例[J].辽宁中医学院学报,2000,2(2):139.

[25]刘丽媛,赵丽香,刘小平.中医隔药灸治疗产后尿潴留30例临床疗效观察[J].中国初级卫生保健,2015,29(9):99-100.

[26]Matthew E Pollard,Shelby Morrisroe,Jennifer T Anger.0utcomes of pregnancy following surgery for stress arinary incontinence:a systematic review[J].The Journal of urology,2012,187(6).1 966-1 970.

[27]魏小惠.穴位按摩疗法解除产后癃闭体会[J].中国中医急症,2005,14(8):804-805.

[28]石钟. 耳穴贴压治疗产后尿潴留[J].中国针灸,1999，19(12):36-37.

[29]赵旭,马晓莉. 穴位贴敷治疗产后尿潴留的临床研究进展[J].医学研究与教育,2012,29(5):87-90.

[30]王明林,马玉侠. 癃闭脐疗的古代临床应用[J].中国针灸,2017,37(2):185-187.