程晓昱治疗冠心病稳定型心绞痛临证经验*

★ 周小芳 程晓昱

(1.安徽中医药大学 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院 合肥 230038)

冠心病稳定型心绞痛也称劳力性心绞痛，是21世纪严重威胁人们身心健康的疾病之一,是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征[1]。导师程晓昱主任从事临床医学30年，曾先后多次被省保健委、附院评为先进工作者，2007年被中华中医药学会评为全国杰出女中医，将古代前贤医家的认识与自己的临床经验相结合，擅于运用中医、中西医结合诊治心血管内科疾病，积累了丰富的临床经验。现将导师宝贵的临证治疗经验总结如下。

1 病因病机认识

中医学“胸痹心痛”范畴很广，根据冠心病稳定型心绞痛的临床症状应属于这一范畴。导致本病发生的因素有外感与内伤两方面，如寒邪、饮食、情志、年龄等。如《类经》曰：“情志之伤，虽五脏六腑各有所属，然求其所有，无不从心而发。”心为五脏六腑之大主，心神受损可损及肝脏，而肝失疏泄、气机紊乱也是导致该病发生的重要原因。

本病的病机主要为心脉痹阻。而张仲景《金匮要略》把胸痹的病机归为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛。程主任认为本病的病机为本病虚标实之证，本虚多为气虚、阳虚，标实多责之病久入络，气、痰、瘀交阻，痹遏胸阳，阻滞心脉，其原因多与时代的进步，人们压力大，情绪急躁，缺少锻炼，饮食不洁、熬夜等相关。由此可见现代人的体质多见气滞血瘀。气为血之帅，气行则血行，气机失畅郁滞，则血液运行不畅而致血瘀；梅雨季节，感受湿邪，脾失运化，痰浊内生，久而化热，湿热内蕴而阻滞脉道；脾易生湿，则生化不足，或年过半百，肾气渐衰，致心血不足而见阳虚诸症。

2 辨证治疗与用药特点

程晓昱主任根据中医学整体观念中的五脏一体观的特点，认为肝失疏泄也是导致冠状动脉发生病变的原因。冠心病稳定型心绞痛的病位主要在心，而其次肝脏也占主导地位。根据五行学说，五脏之间相互资生，肝属木，心属火，肝生心即木生火，肝藏血、主疏泄，以济心血的充盈和心气的调场；肝失疏泄，气滞血瘀致心脉瘀阻；心主人体精神情志，情志失和，也可使心神不宁。五行之间相生关系异常中的子病及母，心主血脉，心气不足，不能推动血液运行，血行失常，全身失养心血继而累及肝血不足的心肝血虚证和心火亢盛，殃及肝经，导致心肝火旺证，可见心烦易怒。

程师认为本病的治疗应把病因病机、脏腑与舌诊、脉诊相结合。从舌诊、脉诊来看，大多数患者舌质暗、苔薄，舌边有瘀点，舌下静脉迂曲，脉弦涩。临床上证型多为虚实兼夹，如：气滞血瘀兼阴虚型、气滞血瘀兼湿热型、气滞血瘀兼痰湿型、气滞血瘀兼阳虚型、气滞血瘀兼阴阳两虚型。

程师在临床上主要用理气药、活血化瘀药、安神药治疗心绞痛，运用辨证论治的原则随证化裁。绝大部分是在血府逐瘀汤、酸枣仁汤、生脉散、逍遥散、柴胡疏肝散的基础上化裁的，疗效甚好。如肝气郁结者，加川楝子、佛手疏肝理气而不伤阴；湿热者，加竹茹、车前子清热利湿，使湿有去路；寐差者，加茯苓、茯神宁心安神、健脾；惊悸者，加琥珀、酸枣仁震惊、养心安神；便秘者，加大黄清热泻火解毒，以奏釜底抽薪之效；阴虚者，加女贞子、麦冬滋阴；肢体麻木者，加蝉蜕、僵蚕息风止痉等。同时，在临床上可以配伍针灸、耳穴、隔物灸等辅助治疗，其中隔物灸对于阳虚患者疗效突出。

3 病例举要

病例一：患者陈某，女性，50岁，2017年5月10日初诊。主诉：反复发作性胸闷痛2年余，再发加重伴乏力5天。现病史：患者2年前因情绪激动及劳累后反复出现胸闷痛，位置位于心前区，范围为手掌大小，持续时间为数十秒不等，后放射至左肩部，无汗出、无恶心呕吐，无黑曚及晕厥，休息后自行缓解，未予以正规治疗。近5天患者上述症状反复发作，多于情绪激动及劳累后诱发。病程中患者有口干、乏力，无恶寒发热，无头晕头痛，无尿频尿急，无咳嗽咳痰，饮食可，睡眠差，二便正常，舌质红、苔少，舌下静脉迂曲，苔淡黄，脉弦涩。既往史：有高血压病史，最高血压达165/100mmHg，目前服用缬沙坦(原研)80mg，qd。血压控制在110～135/70～85mmHg左右。查体：血压130/78mmHg，眼震(-)，心率65次/分，律齐，未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。心电图示：窦性心律；T波低平。西医诊断：(1)冠心病，稳定型心绞痛；(2)高血压病 2级，很高危。中医诊断：胸痹(气滞血瘀兼阴虚型)。治以活血化瘀、疏肝理气、滋阴安神。方药：川楝子10g、佛手10g、瓜蒌12g、当归10g、三七3g、枳壳10g、赤芍9g、桔梗10g、川牛膝10g、葛根15g、琥珀3g、酸枣仁10g、川芎6g、女贞子10g、乌梢蛇10g。7剂，水煎，分2次服。。

2017年5月17日二诊：病史同前，服药7剂后，患者诉胸闷痛较前稍好转，睡眠有所改善，偶有情绪抑郁，前方加合欢皮10g、郁金10g、淡豆豉10g；减琥珀3g、酸枣仁10g。7剂，水煎，分2次服用。

2017年5月24日三诊：病史同前，患者诉胸闷未见发作，心情舒畅。舌下静脉无迂曲。效不更方，上方继续服用治疗。

按：患者平时性情急躁，易动肝气。根据五行相生的规律，如张介宾所说：“盖造化之机，不可无生，亦不可无制。无生则发育无由，无制则亢而为害。”故该方妙在疏肝理气，震惊、养心安神。盖心病者多为心急而神不守舍，而性情急躁又加重心病，易形成恶性循环。故疏肝理气、震惊、养心安神，使心情舒畅，不仅可以治本，亦可以制标。方中瓜蒌甘、微苦、寒，归肺、胃、大肠经，具有宽胸散结，清热涤痰等功效，又善宽胸利气以开痹，为治胸痹之要药。现代药理作用有扩张微血管、增加冠脉血流量、保护心肌缺血及降低血清胆固醇等多种活性[2]。川楝子、佛手具有疏肝理气而不伤阴的功效。川芎辛、温，归肝、胆、心包经，具有活血行气，祛风止痛之功效，能上行巅顶，下走血海，旁通四肢，为“血中之气药”，可以改善胸痹患者心脉瘀组、胸痛等血瘀气滞症状。现代药理作用有抗血小板聚集、清除氧自由基、扩血管等诸多作用，具有很高的药用价值；其中川芎嗪通过改善心肌收缩力有效降低发生心肌缺血的可能性[3]。当归具有补血、活血、止痛等功效。现代药理作用有造血功能，抗凝血和止血作用、镇痛作用、抗炎作用，治疗青光眼[4]。赤芍散瘀止痛。三七具有化瘀止血、活血定痛之功效，且有“止血不留瘀，化瘀不伤正”的特点。现代药理作用有止血、补血、造血的功能[5]。乌梢蛇为血肉有形之品，具有良好的活血止痛之功效。葛根生津止渴，能改善患者口干症状。琥珀、酸枣仁震惊、养心安神。女贞子滋补肝肾。枳壳宽胸理气。方中加入桔梗，以引药上行，如《神农本草经》曰：“主胸胁痛如刀刺……惊恐悸气。”

病例二：患者谢某，男性，50岁，2017年6月10日初诊。主诉：反复发作胸闷1年余，再发加重伴腹泻3天。现病史：患者1年前活动后出现胸闷，位置位于心前区，范围为手掌大小，持续时间为1～2分钟不等，无胸痛、无汗出、无恶心呕吐，舌下含服硝酸甘油后缓解，未予以正规治疗。近3天患者因活动后胸闷加重，伴腹泻，无胸痛、无汗出、无呕吐。病程中患者无恶寒发热，无头晕头痛，无尿频尿急，无咳嗽咳痰，饮食可，睡眠差，小便正常，腹泻，便质稀，不成形，3次/天。舌质红，舌边有瘀点，舌下静脉迂曲，苔厚黄腻，脉弦滑。既往史：有慢性肠炎病史。查体：血压126/70mmHg，心率75次/分，律齐，未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。心电图示：窦性心律；ST-T轻度改变。心脏彩超示：心脏未见明显异常。西医诊断：(1)冠心病，稳定型心绞痛；(2)慢性肠炎。中医诊断：胸痹(气滞血瘀+湿热证)。治以清利湿热、活血化瘀、疏肝理气；方药如下：川楝子10g、佛手10g、瓜蒌12g、赤芍9g、当归10g、黄连6g、藿香10g、佩兰10g、黄柏6g、姜厚朴6g、陈皮9g、竹茹10g、茯苓10g、茯神10g。7剂，水煎，分2次服。

2017年6月17日二诊：病史同前，服药7剂后，患者自诉胸闷较前好转，睡眠稍改善，大便2次/天，便稀，前方加白芍10g；减黄柏6g，7剂，水煎，分2次服用。

2017年6月22日三诊：病史同前，患者诉胸闷未见发作，舌边无瘀点，苔薄黄，大便1次/天，便稀，效不更方，上方继续服用治疗。

按：患者平时多食肥甘厚味，易于伤脾，脾失健运，导致精液不足，而致水湿痰饮，湿而日久化热；脾失健运，清气不升，则便溏。如《素问》曰：“清气在下，则生飧泄。”程晓昱主任运用川楝子、佛手疏肝理气，瓜蒌宽胸理气，使心气畅通，心情舒畅；陈皮理气、健脾化痰；赤芍、当归活血化瘀；藿香、佩兰芳香化湿、止泻，黄连、黄柏清热燥湿，泻火解毒，清利中焦、下焦湿热；竹茹清利湿热；姜厚朴温性，佐制方中药物寒性，温中下气，燥湿消痰；茯苓、茯神健脾、宁心安神。复诊加白芍敛阴，平抑肝阳。

4 结语

导师程晓昱主任认为治疗冠心病稳定型心绞痛，应当遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，在临床上运用中西医结合之法治疗本病，疗效更为突出。尤其是应用疏肝理气、活血化瘀、养心安神之法治疗本病，可改善心肌缺血，增加冠脉血流量，抑制血小板聚集等，取得了良好的临床疗效。同时，程师根据“双心”理念核心，除药物治疗外，还特别嘱咐冠心病患者保持心情舒畅，情绪稳定，防止七情内伤导致病情加重或复发。

[1]葛均波.内科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社,2013:228.

[2]刘金娜,温春秀,刘铭,等.瓜蒌的化学成分和药理活性研究进展[J].中药材,2013,36(5):843-844.

[3]张文海.川芎的药理作用及临床应用[J].中国卫生标准管理,2013,26(6):117-118.

[4]董晴,陈明苍.当归化学成分及药理作用研究进展[J].亚太传统医学.2016，12(2):32-34.

[5]徐家翠.浅谈中药三七及其有效成分对血液系统的药理活性研究概况[J].中国继续医学教育,2015,7(1):184-185.