结膜横向前徙瓣配合翼状胬肉切除的疗效观察

李玉婵，刘 兵

(自贡市第四人民医院眼科，四川 自贡 643000)

翼状胬肉是局部球结膜及其下纤维血管组织呈三角形膜样增生而侵犯角膜的一种慢性眼表疾病，为眼科的常见病且较多发[1]。多见于户外劳动者，可能与风尘、日光、烟雾等长期的慢性刺激有关。如果翼状胬肉影响美观，或者出现眼部刺激症状，角膜散光或视力下降，则需要手术治疗。翼状胬肉单纯切除仍是目前最为有效的治疗手段之一[2]。此种手术时间相对较短，手术方法操作亦较简单[3]，但术后易复发。为了减少翼状胬肉的复发率，可采用一些辅助治疗如丝裂霉素C(MMC)、β辐照和羊膜移植术。自体结膜瓣移植已广泛用于改善原发性和复发性翼状胬肉手术，并且成功率高，虽然手术细节不尽相同，但复发率低、结膜容易获取是它的优点，现在已被认为是翼状胬肉切除手术的黄金标准。我们使用新的皮瓣技术(结膜横向前徙瓣)对原发性翼状胬肉60例(60只眼)进行手术，取得较好的疗效，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月至2016年12月，在我院接受结膜横向前徙瓣手术的原发性翼状胬肉患者病历检查。术前均行视力检查，包括视力、屈光度、角膜曲率、眼内压、眼前节检查、眼外肌运动和眼底镜检查。术前均签署手术知情同意书，经医院伦理委员会批准。纳入标准为：(1)胬肉均为单眼鼻侧初发，头部浸入角膜缘内3～6 mm；(2)术前检查排除严重眼病变如急性结膜炎、慢性泪囊炎、圆锥角膜、病毒性角膜炎活动期、青光眼及睑球粘连等，排除全身结缔组织病变和严重自身免疫性疾病；(3)术前未有眼外伤史，从未进行任何眼部手术；(4)患者有随访条件。通过筛选，总共纳入60例患者(60眼)，其中：男22例(22只眼)，女38例(38只眼)；年龄 35～78岁。

1.2 手术方法 所有患者均由同一位熟练操作的医师行翼状胬肉切除联合结膜横向前徙瓣术，术前常规给予左氧氟沙星眼液点眼1～3 d。手术过程如下：术前常规手术野消毒铺巾，置开睑器开睑。4 g/L盐酸奥布卡因滴眼液(倍诺喜，美国爱尔康公司)表面麻醉。切口位置使用标记笔在翼状胬肉的上下边缘，平行于角膜缘后方2 mm处标记；用1∶100 000肾上腺素混合的2%利多卡因鼻侧球结膜下浸润麻醉。沿标记线分别剪开翼状胬肉的头部和体部，分离结膜与翼状胬肉组织，逆向撕除翼状胬肉头部，刮除干净角巩膜残余病变组织，轻微烧灼巩膜表面血管止血；然后，在抬起翼状胬肉体的剩余后部的前(周围)边缘的同时，仔细清理结膜下面的上皮增生组织，并且松解结膜及剩余翼状胬肉的体部以形成新的结膜瓣。如果张力过大，无法遮盖裸露的巩膜，可沿着翼状胬肉体的剩余后部的上边缘和下边缘进行2个放松切口。翼状胬肉残余后部构成的结膜瓣在裸露的巩膜上水平前进，在角膜缘处留下0.5 mm宽的裸露的巩膜，在瓣的前缘用10-0尼龙线行结膜-巩膜-结膜缝合3针，底部缝合2针。术毕以生理盐水冲洗术眼，涂抗生素眼膏，单眼加压包扎1 d。

1.3 术后处理 所有患者术后第1天起常规给予左氧氟沙星眼液4次/d滴眼防感染，重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶(贝复舒，珠海亿胜公司)2次/d，持续 2 d，待角膜上皮修复，第3天改用典必殊及玻璃酸钠眼液4次/d，7 d后拆除结膜缝线。

2 结 果

术后随访观察均无感染，局部反应轻微，刺激症状小，术后7 d观察到结膜已完全上皮化，无巩膜创面暴露，角膜缘组织基本修复，角膜面光滑。所有病例均随访观察达6个月，期间没有发生肉芽肿或结膜包膜囊肿、感染、坏死性硬化性巩膜炎等术后并发症。60例患者60眼中1眼(1.67%)仅在结膜上复发，无严重并发症。

3 讨 论

翼状胬肉是一种慢性炎症性病变，表现为局部球结膜及其下纤维血管组织呈三角形膜样增生而侵犯角膜的一种慢性眼表疾病，是临床上常见的眼病之一。研究揭示其与紫外线照射、氧化应激反应、分子基因变化、病毒感染、细胞因子与生长因子、干眼症、慢性炎性反应等均有关联[4]。目前翼状胬肉仍以手术治疗为主，但术后复发率较高。复发后会引起更多的炎症浸润和更严重的角膜受累，使得复发性翼状胬肉的治疗更加困难。为了减少复发，目前有许多手术方式，如结膜瓣、自体结膜移植和羊膜移植，以及辅助治疗如β辐射、MMC应用和结膜下注射贝伐单抗。Kenyon等[5]引入的自体结膜移植是将从上部球结膜取下移植到已经行翼状胬肉切除后裸露巩膜中的一种方法。通过自体结膜作为邻近角膜缘的屏障来预防复发，并防止鼻侧结膜的迁移。然而，它也有一些缺点，如：(1)供体结膜的存活需要很长时间；(2)在处理移植物时可能会出现“倒置”的移植错误；巩膜裸露区域较大的话，完整覆盖很困难；(3)并且在供体部位常常发生结膜瘢痕，在将来可能做青光眼或白内障手术导致结膜短缺的问题。虽然如此，自体结膜移植现在仍被认为是翼状胬肉手术的金标准。从20世纪40年代推出结膜瓣技术以来，该技术得到广泛应用。包括上方、下方滑行结膜转移瓣，桥接瓣和迷你瓣。这种手术可以降低翼状胬肉的复发率，并且具有结膜瓣容易制作的优点。然而，这些技术也有一些缺点，包括皮瓣收缩，皮瓣开裂，以及难以覆盖大面积的裸露巩膜。

结膜横向前徙瓣的主要特征是切除小部分翼状胬肉体部，留下后部，用剩余后部翼状胬肉体部的结膜做前徙瓣覆盖裸露的巩膜区域。翼状胬肉体部边缘区域残留的病理组织是引起胬肉复发的原因[6]。因此，从裸露的巩膜外科手术中可以看到胬肉体部的大量切除，以确保巩膜暴露于角膜缘4 mm处，甚至更加广泛切除至半月皱襞或到泪腺[7-10]。然而，大量切除翼状胬肉体部可引起大出血，导致手术时间延长，损伤内直肌和使眶内脂肪脱垂，导致晚期上皮化再生和肉芽肿的形成，并延长术后类固醇滴眼液的使用时间[8-9]。研究证明翼状胬肉的体部是健康的组织，不是病理组织，并且翼状胬肉的活动仅限于头部[11-12]。翼状胬肉头部的成纤维细胞在紫外线照射后增殖并破坏正常角膜组织的鲍曼膜和浅表基质，同时也证实翼状胬肉的体部不是病理组织[13]。因此，如果翼状胬肉头部和尖端组织的手术切除完整的话，那么做体部小部分的切除已经足够[14-15]。在使用翼状胬肉剩余后面部分的体部制作结膜瓣之前，应该充分去除后面体部下的结膜下组织。由于术中组织的损伤诱导结膜下成纤维细胞的激活并使其增殖而产生炎症反应[16]。所以，在术后发炎的情况下，瓣下结膜组织可能是瘢痕组织形成和纤维血管增生再生的根源。因此，翼状胬肉体部的结膜下组织要广泛去除。那么，翼状胬肉体部的小部分切除和制作最小所需尺寸的瓣可能会减少术中组织损伤，这与翼状胬肉体部大面积切除和制作大瓣相比较而言，可减少术后胬肉的复发。此外，我们的手术减少了瓣膜和裸露巩膜之间的结膜下死腔，在瓣的前缘和底部做结膜-巩膜-结膜缝合线，这样物理地固定皮瓣的结膜和裸露的巩膜，使它们之间能够强烈黏附。这在防止纤维血管组织的再生长和侵袭方面，起到解剖屏障的作用[17-18]。众所周知在切除翼状胬肉的纤维血管组织之后用正常结膜上皮覆盖裸露巩膜的自体结膜移植瓣术可以降低复发。我们在使用正常结膜上皮做皮瓣这种手术中，皮瓣不仅具有机械屏障而且具有生化屏障的作用。

我们用这种新手术方法治疗原发性翼状胬肉，手术后发现1只眼(1.67%)复发，其余均成功。除复发者外，所有患者对结果满意。考虑到翼状胬肉是慢性生长、慢性炎症性疾病，大多数患者年龄老化，用作结膜瓣的翼状胬肉比较松弛，使结膜横向水平前徙时，瓣膜能够无张力地覆盖更大面积暴露的巩膜。此外，不必担心结膜瓣会颠倒或破裂。到目前为止我们还没有观察到皮瓣相关并发症，例如结膜折叠，包裹囊肿，瓣回缩和皮瓣开裂等。因为术中不使用辅助疗法，例如MMC或贝伐单抗，则可以避免其他不必要的并发症。自2015年以来，我们就开始采用这种手术方式治疗原发性翼状胬肉。虽然经验有限，但我们的技术已经取得了成功。我们不认为这项手术技术可以替代目前的手术技术特别是结膜自体移植手术。从美观方面讲，这种技术可能不如更广泛的切除和移植术，因为鼻侧结膜，保留了翼状胬肉体部的一部分，上面可能存在弯曲的血管，所以结膜看起来充血。随着血管慢慢退化，充血会逐渐地改善，但如果翼状胬肉体部过于肥厚的话，则需要更长的时间恢复。如果患者要求进行完美的美容手术，这种手术可能不是理想的。手术前应告知患者翼状胬肉不是“美容手术”，而是去除“肿瘤样”异常的纤维血管增生。同时告知患者术中将留下那些组织学上不是病理组织的一小部分翼状胬肉体部。基于这种手术相对简单，接受手术的患者很满意，可以避免不必要的并发症以及具有较低复发率的优点，因此我们可以选择这种手术方式治疗原发性翼状胬肉。

综上所述，结膜横向前徙瓣治疗原发性翼状胬肉是安全有效的，可以降低翼状胬肉复发率。但与其他手术方式相比，则须进一步长期随访和大样本研究来证实本研究的结果。