机器人辅助腹腔镜复发肾上腺肿瘤切除术经验分享及文献复习

寻阳 李聪 王少刚

腹腔镜下肾上腺切除术由Gagner等于1992年首次报道，目前已成为小于8 cm的肾上腺良性肿瘤治疗的“金标准”，并被推荐用于治疗经选择的、小于5 cm 的肾上腺皮质癌[1]。复发的肾上腺肿瘤因曾行局部手术，正常解剖结构被破坏，手术野瘢痕粘连严重，加之与下腔静脉、腹主动脉和肾动静脉等重要血管及肝脏、胰腺等脏器毗邻，手术难度较大，多被迫选择开放手术，增加了手术创伤及术后并发症。近年来开展的机器人辅助腹腔镜，其高达7个自由度的机械设备可在有限空间内精细操作，3D视野可为术者提供更优的分辨率及景深感受，加之防抖镜头等优势，使复发肾上腺肿瘤的微创手术成为可能[1-3]。

目前尚无机器人辅助腹腔镜治疗复发肾上腺肿瘤的相关研究，有鉴于此，我们总结了2015年5月至2018年1月于我院接受经腹腔途径机器人辅助腹腔镜复发肾上腺肿瘤切除术治疗患者的临床资料，现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

本组共5例患者，男3例、女2例，年龄41～64岁，平均50岁。所有患者均采用经腹腔途径，由同一术者完成。术前均行CT增强扫描或MRI等影像学检查进行肿瘤定性和定位诊断，并按相应疾病的诊疗指南进行术前准备。

二、手术方法

1.麻醉、体位和气腹的建立：气管插管全身麻醉，取健侧60°～70° 侧卧位，稍升高腰桥。采用Veress气腹针技术于脐上建立气腹，气腹压力保持在12 mmHg左右(1 mmHg=0.133 kPa)。

2.穿刺Trocar分布：于脐上两横指腹直肌外侧缘处置入12 mm 套管作为镜头孔，在腹腔镜镜头直视下放置其他机器人专用 8 mm Trocar。头侧Trocar置于锁骨中线、腹直肌外侧缘下方两横指，尾侧Trocar置于腋前线附近，与镜头孔及头侧Trocar形成的等腰三角形夹角在100° 左右。在镜头孔与头尾侧8 mm套管之间偏中线近耻骨处，置入12 mm Trocar作为辅助通道，均遵循等腰三角形原则，必要时可于腹正中线脐上10 cm或脐下2 cm放置12 mm Trocar作为助手孔。右侧肾上腺手术时，需于剑突下放置一个5 mm Trocar用于术中托举肝脏。

3.手术步骤：①左侧：于降结肠外侧打开侧腹膜，锐性分离肾前筋膜与结肠融合筋膜之间的间隙，在重力辅助下，将结肠推向内侧，切断脾结肠韧带，显露左侧肾上腺肿瘤。在脾脏下方与肿瘤上极游离，打开肿瘤表面的肾前筋膜和肾周脂肪，注意避免损伤胰腺及脾血管。以腰大肌、肾上极分别作为背侧与外侧的标记，充分游离肿瘤，双极电凝止血，需特别注意Hem-o-lok结扎术前明确的肿瘤血供。完整切除肿瘤，并用标本袋将肿瘤经辅助通道切口取出，留置引流管，关闭皮肤切口。②右侧：切断三角韧带与肝镰状韧带，助手经辅助孔以举肝器托举肝脏，暴露视野。于升结肠外侧打开侧腹膜，锐性分离肾前筋膜与结肠融合筋膜之间的间隙，在重力辅助下，将结肠与十二指肠推向内侧，显露下腔静脉与右肾静脉，沿下腔静脉与右侧肾上腺肿瘤之间游离，结合术前影像学检查，找寻肿瘤供血血管并以Hem-o-lok结扎。同样以腰大肌、肾上极分别作为背侧与外侧的标记，双极电凝及Hem-o-lok止血，充分游离肿瘤并完整切除。用标本袋将肿瘤经辅助通道切口取出，留置引流管，关闭皮肤切口。

三、术后随访

因患者均确诊为恶性或高度怀疑恶性，建议患者出院后每3个月随访1次，包括CT或MRI检查,以评估肿瘤进展及复发情况。

结 果

本组5例手术均获得成功，无副损伤及中转开放。本次手术距上次手术时间10～121个月，平均22个月。肿瘤位于左侧2例、右侧3例，直径1.5～13.0 cm，平均5.3 cm。5例中副神经节瘤3例，大小分别为13.0 cm×10.0 cm、4.0 cm×3.0 cm和4.5 cm×6.3 cm，与首次手术相符，考虑为恶性副神经节瘤可能；皮质腺癌1例，大小为1.0 cm×1.5 cm，首次病理提示为皮质腺瘤；肝癌肾上腺转移肿瘤1例，大小为3.0 cm×3.0 cm，首次病理提示为皮质腺瘤，均与术前预测相符。手术时间102～245 min，平均169 min。术中出血量10～150 ml，平均56 ml，术中均未输血。以Clavien-Dindo系统进行并发症评分，所有患者均为1级。术后住院5～9 d，平均7.2 d。随访8～37个月，副神经节瘤患者随访10～37个月，未见复发；皮质腺癌患者随访12个月，未见复发；肝癌肾上腺转移肿瘤患者8个月后复发。

讨 论

腹腔镜肾上腺肿瘤切除术自二十多年前首次报道以来，已逐渐成为肾上腺肿瘤治疗的首选方式[4]。相比开放手术，其创伤更小、术中出血更少，患者能更早下床及恢复正常生活。然而，有文献报道当肿瘤体积较大(>6 cm)时，常规腹腔镜手术难度较大，术中副损伤、出血及中转开放等发生率显著上升[5]。这可能与下述因素有关：①巨大肾上腺肿瘤会改变周围组织器官的正常解剖位置，增加辨识难度；②常规腹腔镜操作器械不符合人体工程学原理，存在操作死角，增加了分离及止血难度；③巨大肾上腺占位往往滋养血管丰富，且血管变异较多，较易出血，且出血后难以快速控制；④副神经节瘤往往体积较大，术中血压波动显著，常规腹腔镜操作时间较长，增加了发生心脑血管意外的风险。因此，常规腹腔镜对手术及麻醉护理团队提出了更高的要求，显著延长了学习曲线。

机器人辅助腹腔镜技术的出现对整个外科特别是泌尿外科产生了重大的影响，其灵活的机械手腕、3D景深和稳固的防抖镜头最大限度地消除了常规腹腔镜的劣势。Gill等[6]最先报道了在猪模型进行的机器人辅助肾上腺切除术。Piazza等[7]于1999年以AESOP系统首次对Conn综合征患者进行了肾上腺切除术。2001年，Horgan等[8]首次报道了达芬奇系统操作的肾上腺切除术。迄今为止，已有数十篇英文文献验证了机器人辅助腹腔镜系统应用于肾上腺切除术的可行性、安全性与有效性[9-11]。随着外科医师机器人操作熟练程度的提高，既往被认为极其困难的巨大、复杂肾上腺占位微创手术逐步变成可能。而复发肾上腺肿瘤的机器人手术经验尚未见报道。

目前主流的肾上腺手术入路主要包括经腹腔及经腹膜后两种入路。关于两种手术入路的讨论较多，Lairmore等[12]回顾分析了160例微创肾上腺切除术患者的资料，认为经腹膜后入路患者手术时间及住院时间均更短。有文献同意该观点[13]，而另有两项研究认为两种入路总体价值接近[14-15]。鉴于纳入本研究的患者上次肾上腺手术均为经腹膜后入路，故本次机器人辅助腹腔镜均采用经腹腔入路。

本文回顾性分析了2015年5月至2018年1月5例于我院接受机器人辅助腹腔镜经腹腔途径复发肾上腺肿瘤切除术治疗患者的临床资料，结合术后病理考虑其多为恶性，其生物学行为是主要复发原因。因所有患者均为二次手术，缺失正常解剖结构，手术区域粘连严重；且术前预判的肿瘤类型不同，包括副神经节瘤3例、皮质腺癌1例、肝癌肾上腺转移肿瘤1例，术中变数极大，因此操作难度极大，以往常被迫选择开放手术的方式。机器人辅助腹腔镜技术因可为术者操作提供稳定的3D视野，有灵活的腕部，以及优秀的切割及止血设备，理论上可以达到开放手术类似的效果。本组5例患者，手术全部微创完成，1例出血150 ml，1例出血100 ml，余3例均出血10 ml左右。仅1例肝癌肾上腺转移的患者复发，可能与该患者分期较晚及肝癌生物学特性有关。因术前已行相应准备，且手术控制在较短时间内完成，所有患者术中血压波动并不明显，且术后并发症均为Clavien-Dindo评分1级。

对于复发肾上腺占位，我们建议：①尽量选择与首次手术不同的入路；②因失去正常解剖结构，手术时应优先处理肝脾等脏器及大血管周围部分，再分离肿瘤；③提前进行血管造影及三维重建有助于提高手术质量。

近年来，诸多文献均认为机器人辅助肾上腺切除术对于肾上腺良性肿瘤是一种安全有效的手术方式，甚至在恶性肿瘤方面也具备接近开放手术的效果。我们认为对于复发的肾上腺占位，效果同样显著。然而本研究仅为单中心、回顾性研究，且缺乏既往经腹腔入路、本次选择经腹膜后入路的病例资料，机器人辅助腹腔镜技术是否在肾上腺二次手术中具有优势，还有待将来更大样本量的对照研究来证实。