小剂量呋塞米对肾功能正常患者术中利尿无效1例

围术期维持合适的出入液量平衡是加速康复外科（enhanced recovery after suegery，ERAS）的一个重要方面，影响患者预后，包括患者的胃肠道功能、肺功能、组织氧合情况、伤口恢复情况，明显缩短患者住院时间及在重症监护室停留时间，减轻患者经济负担，加快床位周转等[1-5]。呋塞米作为临床常用强效利尿剂，对肾功能正常，补液量合适但围术期由于生理变化而导致一定水钠潴留的患者，可以临床应用小剂量呋塞米进行利尿，以维持患者的出入液量平衡，保护患者肾功能，有助于改善各脏器功能恢复。但笔者在临床应用中出现1例利尿无效病例，尿量对血压变化相对敏感，现报道如下：

1 临床资料

患者，男，77岁，体质量70 kg，因胆总管癌，拟于全麻下行腹腔镜胆管癌根治术。既往高血压病病史，平素口服钙离子通道阻滞剂控制血压150/80 mmHg左右。入院检查肾功能正常。手术当日，患者晨7:50入手术室，血压160/75 mmHg左右，心率80次/分左右，于T9～T10行硬膜外穿刺置管，给予1.5%利多卡因5 ml，硬膜外麻醉效果良好，期间无明显血压波动。麻醉诱导前补充晶体液550 ml，诱导后患者血压下降至95/49 mmHg，予补液及去甲肾上腺素泵入。麻醉维持应用七氟醚复合丙泊酚镇静，小剂量瑞芬太尼复合间断硬膜外镇痛，顺式阿曲库铵维持肌松，右美托咪定辅助麻醉，继续予补液及去甲肾上腺素泵入，调节血压维持于115/50 mmHg左右，心律55次/分左右，同时行脑电双频指数监测麻醉深度。手术开始后3小时内患者累计补液量2100 ml，其中晶体液1400 ml，胶体液700 ml，失血量500 ml，尿量110 ml [0.5 ml/（kg·h）]，血气无明显异常。1小时后，患者血压升至130/60 mmHg左右，逐渐停用去甲肾上腺素，期间补液500 ml，失血量300 ml，尿量70 ml [1 ml/（kg·h）]（A）。气腹结束后，患者血压维持于105/45 mmHg左右。此时患者总入出液量差为1610 ml，予呋塞米10 mg静注，10分钟后尿量较前无明显变化，予去甲肾上腺素泵入调节血压至125/50 mmHg左右，观察尿量增加至3 ml /（kg·h）至手术结束（B）。术后复查患者肾功能正常。

2 讨论

围术期的手术操作、麻醉药物应用及麻醉操作实施、血管活性药物应用等均可能对肾功能产生影响[6]。肾动脉灌注压变动于80～180 mmHg时，肾血流量可自身调节保持恒定，但在特殊病理条件下，如急性肾衰竭等，肾脏的自身调节功能会受到影响。大多数麻醉药物并未消除肾血流的自身调节功能。有研究表明对未合并肾功能异常的患者围术期应用七氟醚，患者的肌酐及尿素氮升高水平并未超过正常值上限[7]。丙泊酚的主要成分为脂类乳剂，大量研究表明其对缺血再灌注后的器官损伤有保护作用[8-9]。右美托咪定可以降低围术期急性肾损伤的发生率、死亡率及在重症监护室停留时间[10-11]。应用利多卡因进行硬膜外麻醉不影响肾血流量，同时能够减少术后并发症的发生，降低死亡率[12-16]。而在急性肾损伤发生的情况下，肾血流量随血压降低而下降明显，并随肾灌注压恢复而恢复正常，即使是通过血管收缩剂恢复肾灌注压，肾血流也可恢复正常。该患者血压维持于正常范围内，手术开始后3小时内尿量维持0.5 ml /（kg·h），考虑患者并未发生明显急性肾损伤。此外液体超负荷及高氯液体输入等因素也会对肾功能产生影响[17]。但该患者容量补充满足正常肾灌注要求，血气无明显异常。呋塞米是临床常用袢利尿剂，静注后5分钟显效，可增加肾血流量达30%，同时促进醛固酮释放，但本病例给药10分钟后仍无明显变化。考虑患者主要是由于手术操作产生应激反应并通过交感神经及内分泌系统等介导引起肾血流量及滤过率变化而引起尿量减少。

患者在2个血压提升时间点后尿量明显增加（分别为A、B时间点），这说明该患者肾血流量及滤过率变化对血压升高敏感。分析原因可能为：首先，患者高龄，既往高血压病病史多年，肾脏血流调节长期处于较高血压状态下，对于调节范围内偏低血压敏感性稍差；其次，腹腔镜手术中由于腹压升高可能使肾脏血液灌注减少，同时高腹压及手术操所刺激交感神经，促进抗利尿激素分泌，导致尿量减少及水钠潴留[18-20]，当血压升高后，肾血流量增加同时抗利尿激素分泌被抑制，尿量增加。