高龄患者人工髋关节置换术围手术期的护理体会

程晓妹, 殷　婷, 李永梅

(安徽省第二人民医院 骨科, 安徽 合肥, 230011)

随着我国经济水平的发展和医疗卫生事业的进步，人均寿命有了显著提高。髋关节疾病随着年龄的增长呈逐渐上升趋势，严重影响了老年患者的生活质量。由于老年人常合并有骨质疏松及其他内科疾病，传统的非手术治疗卧床时间长，容易发生坠积性肺炎、泌尿系感染、静脉血栓、褥疮等[1]。手术治疗能有效地恢复关节功能、解除痛苦，提高患者生活质量[2]。护理是保证手术安全，提高患者术后生活质量的重要保障。本研究将高龄患者行人工髋关节置换术的护理体会总结如下。

1　临床资料

选取2013年1月—2017年6月行人工髋关节置换术的患者25例，其中女17例，男8例；年龄80～93岁；髋部周围骨折17例，严重关节炎6例，假体翻修2例；单纯高血压2例，单纯糖尿病3例，患肢深静脉血栓2例，高血压并伴糖尿病7例，合并3种以上慢性病11例。患者入院后完善系统检查，如发现异常情况，及时请相关科室协助治疗，直到患者具备手术条件(2例患者检查发现患肢有深静脉血栓形成，及时给予抗凝治疗，并在下肢深静脉安放血管滤网后行人工半髋关节置换术)。本组18例行人工半髋关节置换术，7例行人工全髋关节置换术。25例患者均痊愈出院，住院17～32 d，出院后安排护理员定期电话随访，及时复查。患者术后无感染发生，2例切口延迟愈合(1例为术后血糖控制不佳；另1例为阿尔茨海默病，患者依从性差)，经悉心护理，切口疤痕均愈合。1例患者术后第2天在睡眠时患髋脱位，后在腰麻下复位。25例患者出院后均能独立坐、立、行，效果满意。

2　护理

由实习护士、护士、护师、主管护师4～5人组成护理组。对高龄患者提供全程个体化护理模式，责任组长负责制订护理计划，责任护士负责每天宣教，责任护士不在班由同组人员代管完成，确保每日有人宣教，使患者及家属清楚手术的过程，了解手术的利弊，解除心理恐惧。

2.1　术前护理

2.1.1心理护理： 高龄患者多数惧怕手术及手术可能引起的残疾、死亡等，一般不愿接受手术治疗，伴有焦虑、恐惧、紧张等不良情绪。责任护士向患者讲解长期卧床的危害，例如可引起坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮等，手术治疗可以较快地恢复患髋的功能、解除痛苦，提高生活质量，相对延长寿命。向患者及家属说明人工髋关节置换术是非常成熟的手术，手术效果确切；同时可以邀请同病区手术后的高龄患者现身说法，增强患者的信心。

2.1.2术前准备： ①饮食护理：高龄患者体质较差，对髋关节置换等大手术的耐受性较差，责任护士应从患者入院时即指导其进食高蛋白、高热量、高钙、易消化、富含纤维素及维生素的饮食，提高患者对手术的耐受性；②肺功能护理：指导患者反复做深呼吸运动，4～6次/min；通过反复吹气球、用力咳嗽、咳痰及扩胸运动等，增强心肺功能，预防坠积性肺炎的发生[3]；③床上训练大小便：髋关节置换术后需卧床2～3 d，如患者系髋部周围骨折，术前也需卧床，因此责任护士应耐心向患者讲解如何使用便盆大小便，防止因不习惯床上排便而引起尿潴留和便秘；④牵引的护理：高龄患者行髋关节置换术，多数是由于髋部骨折，因此术前需行皮牵引或骨牵引，来减轻疼痛，责任护士应指导如何维持牵引力线及观察末端血运；⑤指导肌肉训练：研究[4-5]表明，臀中肌是髋外展的主要动力肌，是决定髋关节置换术后髋关节稳定性及步态的决定性因素，因此责任护士应指导患者如何进行等长肌肉收缩训练，特别是臀中肌肌力训练。

2.2　术后护理

2.2.1一般护理： 患者术后6 h去枕平卧，禁食水，持续低流量鼻导管吸氧，测血压30 min/次，心电监护12～24 h，护士要准确地记录心率、血压、呼吸频率和指脉氧指标等，如有异常，及时汇报当班医生。严格控制好输液的量，文献[6]报道患者术后处于低血容状态，输液不足可导致有效循环血容量减少、组织器官灌注不足，而输液过多患者亦不可耐受。

2.2.2疼痛护理： 患者麻醉清醒后，伤口与患肢疼痛明显。张晓梅[7]认为人工髋关节置换术创伤大，术后剧烈疼痛对患者的生理、心理、手术成功及康复有着重要的影响，甚至危及患者生命。因此，责任护士应及时评估患者疼痛的程度及患者对疼痛的耐受性，主动地将患者的病情汇报给值班医生，遵医嘱使用镇痛药物，同时指导患者做深呼吸、看电视等娱乐，与患者谈心及抚摸患者等分散患者注意力，减轻患者的痛苦。

2.2.3专科护理： 假体脱位是术后最常见的并发症[8]。患者回到病房后，责任护士应及时床边指导并协助家属将患者搬到病床上，特别注意在搬动过程中由专人牵引患肢，防止搬运过程中造成髋关节脱位；将海绵枕头或三角垫置入两腿之间，保持患肢15°～30°外展中立位，对于不能配合的患者，可对患肢穿“丁”字鞋制动或皮牵引维持。患者术后6 h内体内的麻醉药物未完全代谢，关节周围肌肉处于松弛状态，尽量减少患髋的活动，以防脱位。

2.2.4预防并发症： ①泌尿系感染：指导患者多饮水，早期诱导排尿，保持会阴部清洁；留置导尿管的患者，应做好尿道口护理。如老年患者有导尿管依赖症，需要较长时间留置导尿管，可使用庆大霉素+生理盐水冲洗膀胱；②便秘：指导患者养成定时排便的习惯，鼓励患者多饮水，多吃蔬菜、水果、蜂蜜、植物油，可部分使用缓泻药。鼓励患者卧床时可做上身向上牵引运动，顺时针按摩下腹部等，以促进肠蠕动；③压疮：保持床铺平整、清洁、干燥、无皱褶，并指导患者如何将臀部稍抬起进行骶尾部皮肤按摩，指导患者卧床时采取平卧位及健侧卧位交替进行，健侧卧位时两腿之间夹枕头或三角垫；④深静脉血栓：采取功能锻炼和药物预防两种方式。功能锻炼：术后6 h指导患者家属做被动活动踝关节及挤压小腿三头肌，术后24 h指导患者主动行足部背伸或跖屈运动，同时指导患者行股四头肌及小腿三头肌的等长收缩运动，发挥肌肉泵的作用[9]。药物预防：患者入院后，如血液中D-D二聚体值大于参考值5倍以上，即使用低分子肝素钙，术后12 h根据引流液的量与性质决定是否使用低分子肝素钙[10]。常规使用3 000 U，2次/d或5 000 U，1次/d，脐周皮下注射，根据复查D-D二聚体值水平，决定何时停用，一般需注射10～14 d；⑤坠积性肺炎：指导患者进行深呼吸、有效的咳嗽、叩背，遵医嘱给予雾化吸入，促进痰液排出。

2.2.5患肢功能锻炼： 功能锻炼由被动运动逐渐过渡到主动运动，早期功能锻炼可有效预防深静脉血栓、肌萎缩和关节僵硬。一般术后6 h可在护理人员的帮助下行踝、趾关节的被动运动，术后6～24 h可做踝关节主动屈伸活动，髋关节、膝关节被动屈曲运动；术后24～48 h可在床上做髋关节、膝关节主动屈伸运动，术后72 h患者可试扶双拐或助行器下床练习步行，患者在练习时，责任护士需现场指导，防止滑倒[11-12]。患者术后开始下地练习行走的时间受假体类型和患者身体素质等因素的影响，如果使用的是骨水泥型假体或生物型假体，又是初次接受髋关节置换术的患者，则术后2～3 d即可下地练习行走；如为髋关节翻修术或髋臼行打压植骨术，下地练习步行的时间则推迟至术后4～6周。

2.2.6出院指导： 告知患者坚持正确的功能锻炼，要循序渐进，不能操之过急，防止关节肿胀或疼痛，甚至引起假体周围骨折。术后6周内要做到“四不”，即不要盘腿、不要交叉腿，不要坐矮椅子，不要弯腰捡地上的东西，立位、坐位、卧位、屈髋都不能超过90°[13]。术后3个月患肢可逐渐负重，由双拐单拐到弃拐。穿衣裤应先患侧后健侧，穿无需系鞋带的鞋子。告知患者应控制自己的体质量，术后应定期复查。

3　讨论

围手术期制定详细的护理计划是取得良好疗效的保证。本组患者为高龄患者，护理人员首先特别重视术前的心理疏导，使患者和家属认识到了手术的重要性。其次，护理人员需要具有较强的专业知识，例如护理人员应懂得如何采取规范化疼痛管理模式、如何指导患肢术后功能锻炼等。人工髋关节置换术术前、术后有针对性地进行护理，及时有效地指导患者功能锻炼，能够预防并发症的发生，提高患者生活质量。

[1]CHANG J D, YOO J H, REDDY P, et al. Risk factors for contra-lateral hip fracture in elderly patients with previous hip fracture[J]. Injury, 2013, 44(12): 1930-1933.

[2]哈燕军. 52例人工全髋关节置换术围术期护理[J]. 全科护理, 2011, 9(29): 2661-2662.

[3]侯淑娟, 王彬, 王媛, 等. 集束化护理对高龄髋关节置换患者下肢深静脉血栓形成的影响[J]. 现代中西医结合杂志, 2015, 24(25): 2832-2834.

[4]贾金领, 侯文根, 张君,等. 髋关节置换术后发生脱位的危险因素分析[J]. 中国矫形外科杂志, 2016, 24(17): 1624-1627.

[5]梅迎雪, 陈希, 牛东生. 人工全髋关节置换术治疗高位先天性髋关节脱位的康复护理[J]. 中华护理杂志, 2012, 47(2):105-107.

[6]曾宪尚, 余世明, 刘建华, 等. 90岁以上老人髋部骨折围手术期液体治疗[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2010, 25(10): 904-905.

[7]张晓梅. 人工全髋关节置换手术的并发症与护理对策[J]. 安徽医学, 2011, 32(4): 536-537.

[8]冯晓兰, 张勇. 人工髋关节置换术后假体松动原因分析及围术期护理干预[J]. 护理实践与研究, 2014, 11(4): 26-28.

[9]MONAGHAN B, GRANT T, HING W, et al. Functional exercise after total hip replacement (FEATHER): a randomised control trial[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2012, 13: 237.

[10] 潘萃枝. 骨科卧床患者下肢深静脉血栓的预防及其护理[J]. 按摩与康复医学, 2015, 6(18):93-94.

[11] TSUKAGOSHI R, TATEUCHI H, FUKUMOTO Y, et al. Functional performance of female patients more than 6 months after total hip arthroplasty shows greater improvement with weight-bearing exercise than with non-weight-bearing exercise. Randomized controlled trial[J]. Eur J Phys Rehabil Med, 2014, 50(6): 665-675.

[12] MINNS LOWE C J, BARKER K L, DEWEY M E, et al. Effectiveness of physiotherapy exercise following hip arthroplasty for osteoarthritis: a systematic review of clinical trials[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2009, 10: 98.

[13] 屈瑞霞, 李晨烨. 人工髋关节置换术围手术期护理[J]. 中国伤残医学, 2016, 24(3): 155-156.