心血管疾病临床实习中逆向思维模式探索

吕永楠，张园园，戴雯玲

(武汉大学人民医院，湖北 武汉 430060)

医学生的培养关系到我国医学事业的发展，与人民健康的密切相关，对提高国家医学技术水平有至关重要的作用。培养医学生逆向思维能力，对于提高医学生心血管疾病诊疗能力，科学处理心血管疾病具有重要的现实意义。不同于传统教学模式思考问题方式，逆向思维是对习以为常事物进行反向思考。逆向思维通常要基于丰富的理论知识，从不同侧面探索研究，经过临床实习的不断实践，树立新思维，建立基于临床实际问题的解决方法，有助于医学生加速提高从课本到临床实践的适应能力，缩短临床思维能力培养时间，因此，逆向思维是临床实习中一种重要的创造性思维[1]。

一、逆向思维在心血管疾病中的重要作用

心血管疾病是临床常见疾病，发病率高、致死率高，临床风险极大，如何在临床实践中引导学生建立正确有效的疾病诊疗思维是非常重要的环节，也是医学生在临床实践中需要掌握的基本技能。

传统心血管疾病教学课程设置通常是按照疾病概念，引出病因与临床表现，再进一步讲解诊断依据、鉴别诊断、治疗和预后，呈一个纵向线性排序，培养学生形成疾病病理生理机制延伸至疾病的相关症状、鉴别诊断等单向思维模式，而在临床工作中，医学生面临的是患者的症状、体征和辅助检查驱动的病因寻查，是完全不同于理论学习的模式。如何有效解决理论与实践的差距，有效对患者进行危险分层，降低高风险疾病死亡风险，根据多年的临床教学实践，逆向思维教学不再采用“疾病概念→病因与分类→病理→临床表现→诊断与鉴别诊断→治疗与预防”的教学叙事程序，而是采用临床诊治工作中患者症状、体征和辅助检查导向疾病的诊断与鉴别诊断[2]。避免传统教学中的内容繁多琐碎和枯燥乏味，通过生动的病例，采用“症状体征→病因与分类→诊断与鉴别诊断→治疗与预防”的反向教学模式，调动医学生学习积极性，完善临床思维模式，将理论知识真正运用到解决实际问题的实践中。

逆向思维模式将内科学基本理论知识从临床实践的角度加以应用，将各个孤立的知识统一起来，建立宏观的诊疗疾病视野，针对关键问题进行有的放矢的选择，进而从整体到局部，并在某一知识点进行横向比较，使学生对该知识点了解更为全面、深刻。特别是针对心血管高风险疾病可以较早的洞察患者病情变化，降低医疗风险，具有重要的临床实践意义，同时也培养了学生临床思维的灵活性、变通性和深刻性。

二、逆向思维在教学工作和教学质量中的重要作用

在临床实习教学工作中，采用逆向思维与传统横向教学结合的教学方法，有效避免传统灌输式教学带来教师和学生学习效率低下和缺乏互动的结果。在横向教学增强学生对心血管疾病知识理解深度和广度基础上，逆向思维旨在培养学生临床思维及分析能力。二者的结合对于促进教师教学工作、增进临床教师与学生的互动性、提高临床实习效率等方面具有重要意义[3]。

1．逆向思维模式能摆脱传统教学模式。学生的学习模式由被动性转变为主动性学习，引导学生从生动的临床病例中逐步深入，综合运用知识点进行独立思考，从而得出具有临床价值的结论，缩短了学生从课堂学习到临床实践的过渡时间。

2．逆向思维模式能提高教师对疾病的综合分析能力。因为心血管疾病往往合并有呼吸系统、消化系统和内分泌系统等疾病，所以要达到引导学生逆向思考的目的，教师不仅需要掌握一定深度的心血管系统疾病相关理论知识，还需要多学科之间的交流学习，积极提高思维的广度，从而实现对教学过程的运筹帷幄。

3．逆向思维模式能加强教师与学生之间的沟通。教师收集学生建立逆向思维模式中的难点，采取多种教学方法引导学生。同时，学生对教师的教学方法进行反馈，彼此互动，相互影响，促进教学方式更灵活化，加快临床实习中学生向临床医生身份的转变，并在有限的时间和精力中，尽快适应纷繁复杂的临床工作。

三、逆向思维在心血管疾病临床实习中应用途径

首先，收集并建立心血管疾病病例库，包括常见病和多发病病例，例如高血压、冠心病、心律失常、心肌病、心力衰竭等类型。同一种疾病，根据难度系数建立不同层次病例，由单一疾病到复杂疾病，呈梯度排列增加难度，利于学生循序渐进式学习。

其次，通过定期举办临床病例分析小讲课，通过基于前期建立的逆向思维心血管疾病病例库，利用课堂教学的方式，采取“症状体征→病因与分类→诊断与鉴别诊断→治疗与预防”逆向思维方式，引导学生临床思维模式的建立。

最后，临床实习带教过程中，采取“关键问题引导，学生主动提问，逆向思考模式”教学方法，结合小讲课理论知识和典型病例分析，通过学生自己平时管理患者病例，理论和实践紧密结合起来，提高其临床诊疗能力。具体流程如下： 第一类教学查房：提前告知学生明天拟查房的患者床号，让学生充分收集患者相关资料，包括病史采集、辅助检查等内容，采取“症状体征→病因与分类→诊断与鉴别诊断→治疗与预防”逆向思维方式并书写疾病诊断流程图。第二天进行床边教学查房，就患者病史及相关检查，采用互动式教学，引导学生是否对疾病做出准确诊断，更重要的是诊断依据是否充分，补充不足之处。 第二类教学查房：带领学生首诊新患者，无论是带教老师还是学生，均是第一次接触新患者。通过采集患者病史，利用学生之前学习的知识和积累的经验，探索并实践逆向思维模式，学生书写患者可能的疾病诊断和鉴别诊断并说明诊断依据，随患者入院检查完善，最终明确患者诊断，培养学生思维逻辑性和诊疗成就感。

通过近一年的逆向思维模式实践，从以下三个方面得到了积极的正面反馈，首先，学生的心血管疾病临床诊疗思维模式符合临床实践，临床诊疗能力有效提高；其次，学生较以前临床处理能力明显提高，缩短了理论和实践的距离感；最后，患者对学生满意度提高，对其专业性表示认可。临床实习数据调查亦证实了上述结论，通过对100名学生进行逆向思维模式培训后调查，与传统实习模式相比，学生对逆向思维模式认可度98%，临床处理心血管疾病能力提升52%，患者对学生专业性认可度提升46%。

总之，合理地运用逆向思维教学方法，能够有效培养学生对心血管疾病进行危险分层，掌握临床诊疗思路和方法，理论知识实践化，化被动为主动，在医学生培养中发挥重要作用，培养出高素质医学人才。