基于住院医师规范化培训视角的临床实践教学改革研究

白璐　王耀东　李娟　朱勇

住院医师规范化培训是指医学专业毕业生在完成医学院校教育之后，以住院医师的身份在认定的培训基地接受以提高临床能力为主的系统性、规范化培训[1]。住院医师规范化培训是适应教学和医疗模式改革下医学教育的一个特定阶段，是培养合格临床医师的必要途径，是加强卫生人才队伍建设、提高医疗卫生工作质量和水平的治本之策，是深化医药卫生体制改革和医学教育改革的重大举措，对培养临床医学人才起着承上启下的作用[2]。住院医师规范化培训更注重临床实践能力的培养，而本科阶段的临床教学在学生临床实践能力培养中起到至关重要的作用。充分发挥住院医师规范化培训在本科临床医学教育阶段的导向作用，将会为本科临床医学专业毕业生顺利进行住院医师规范化培训奠定基础。为适应当前医学模式转变的新趋势，以及全面推进由本科临床医学教育向住院医师规范化培训过度所提出的新要求，针对本科阶段的临床实践教学做了一系列的改革，探索出一套新的教学模式，推动了五年制本科临床实践教学的改革。

1　以住院医师规范化培训考试为导向，转变临床实践教学理念

以前的临床实践教学多以理论教学为主，以理论考试成绩作为评价教师教学水平和学生学习效果的标准，忽视了临床基本技能的培养，造成学生高分低能，不能满足用人单位的需要。以通过住院医师规范化培训考试为目标进行教学改革，以住培的目标为标准修改教学目标，使教学的重点紧紧围绕住培的宗旨，并将此理念贯穿于临床教学和考核的全过程，更具有目的性、方向性和实用性。通过住院医师规范化培训考试对临床实践教学的导向作用，使教师在教学中更具方向性、学生在学习中更具目的性，激发学生主动学习的兴趣，进而提高临床实践教学效果。

2　以住院医师规范化培训考试为导向，改革临床实践教学方法

2.1　依照住院医师规范化培训考试大纲，调整临床实践教学计划

在临床实践教学中，以住院医师规范化培训考试大纲为依据，调整理论教学学时与实践教学学时的比例，使学生在牢记基本理论知识的基础上，熟练掌握基本技能[3]。近年来，科学合理地安排教学课程，使教学内容充分涵盖住院医师规范化培训考试大纲的要求，逐步加强不同年级学生的临床实践教学，提高其临床综合技能，以适应住院医师规范化培训的考试体系。

2.2　采取多种教学手段，全面提升学生综合实践能力

在教学中，不断开拓思维，探索新的教学手段，引入标准化病人及多媒体教学设备，力求提高学生的实践操作能力。标准化病人的培训与应用可以锻炼学生的临床思维，补充临床病例的不足[4]。相对于传统的教学方法，标准化病人能够较好的扮演病人角色，能够培养学生的语言沟通技巧，在系统查体中优势明显[5]。经过十余年的探索，我院制定了编写病例、选拔志愿者、培训及考核标准化病人的较为成熟的方案，培训了多批标准化病人，能够成功扮演临床的常见病和多发病，将标准化病人应用于临床教学、病例讨论和本科生的毕业考试，取得了一定的成绩并积累了相关经验。此外，电子标准化病人的应用，可以满足诊断学等课程的模拟教学。多种教学手段的应用为学生提供了实践操作的机会，提高了学生的临床基本技能。

2.3　改革教学方法

以临床路径为平台，引入循证医学、案例教学和“以问题为中心”（PBL）等综合教学方法。按照临床路径的要求，使医学生参照路径时间节点进入临床医生角色发挥其在诊疗活动中的作用，注重对医学生临床技能的培养，使教师、学生在教学中更具方向性、目的性[6]。不仅能让学生通过主动学习、互相合作解决真实的临床问题，掌握隐含于问题背后的知识、规律，逐步获得解决临床问题的能力[7]，尽快掌握常见多发病诊断和治疗的规范化程序，充分调动学生主观积极性，而且可以快速有效地提高学生临床技能、沟通技巧，激发学生系统的临床思维能力，同时也起到了培养学生的道德情感和意志，对医学生的成长和以后的医学工作将产生良好的影响。

2.4　调整教学模式，改革教学内容，调高学生综合素质

在诊断学课间实习中应用标准化病人和电子标准化病人进行问诊和体格检查的教学。通过对标准化病人的问诊和体格检查等训练，培养学生与患者的沟通能力和交流技巧，训练学生查体的顺序性、系统性和技巧性，提高了他们的临床思维能力、临床实践能力及解决临床实际问题的能力[8]，为临床见习打好基础。在四年级的临床见习课中，结合病案教学，利用患者和SP进行问诊与查体的强化训练，使学生能根据自己以往所学的知识对疾病做出初步诊断并提出治疗计划，学生能较为系统地了解和掌握某单一病种的诊断与治疗，建立正确的临床思维和严谨的科学思维方式。在五年级临床实习课，结合教学查房，以临床路径为平台，引入循证医学、病案教学和“以问题为中心”（PBL）等综合教学方法，细化专科问诊、查体、病历书写、理化检查判读及基本临床操作，使学生能够书写住院病历，完成临床基本操作、判读理化检查结果并结合病例分析病情，为学生创造了更多的临床实践机会。通过实践教学的学习，学生能将课堂上学到的理论知识充分地应用到临床实践中，根据临床实践中发现的问题不断反思并提出新的问题，这样既培养了学生科学严谨的思维能力，又顺利地完成了从理论到实践的过渡，使临床教学在很大程度上规避了重理论轻实践的教学倾向。

3　以住院医师规范化培训考试为导向，完善考核方法，建立客观有效的考核体系

3.1　调整临床技能考试的模式和分值，增加临床实践其在总成绩中的比重

既往的临床考试成绩仅以理论考试为依据，忽略了对学生实践技能的考核，以致学生临床技能普遍较差。与住院医师规范化培训考试要求衔接，在临床医学本科生的临床实习、见习和毕业考试中加设技能考试，主要考核学生的临床思维以及分析问题和动手操作的能力，分值占总成绩的20%～30%。通过对学生临床技能考试成绩的分析，能发现教师教学和学生学习的薄弱环节，并以此调整教学思路和方法。这种考核方式充分调动了学生学习的积极性和主动性，使学生由被动灌输转变为主动学习，有效地提高了学生的临床综合能力。

3.2　调整临床技能考试的评价标准

调整临床技能考试的评价标准，使其与住院医师规范化培训考试标准一致。在五年制本科不同年级学生完成临床见习、临床实习课后，均以住院医师规范化培训考试为标准进行模拟考试，使学生尽早接触住培，按照住培技能考试的标准调整临床学习的方向，并尽快适应此种考试模式，以增加住培考试的通过率。

3.3　充分发挥教学督导

充分发挥教学督导在临床教学中的作用，指导临床教师进行教学改革，并客观评价教学效果。临床教学是体现高等医学教育教学质量和教学水平的重要一环，而教学督导能客观评价教师的教学水平和教学效果，指导教师调整教学方法、提升教学能力，为高等医学院校教学质量的提高起到重要的推动作用。为提高我院临床教学质量， 提升整体教学水平，我院精选临床医疗和教学水平颇高的专家组成了教学督导组， 负责指导和培训青年教师，并通过客观有效的考核方式评价其教学水平。通过对青年教师分阶段、分层次地培训， 使教师的教学思路更清晰、教学方法更科学、示范操作更规范，提升了整体教学水平和医疗水平。

以住院医师规范化培训为导向进行临床实践教学改革，以加强临床技能培训为切入点，将临床教学目标与住院医师规范化培训考试紧密结合，引入电子标准化病人、标准化病人，以临床路径为平台，引入循证医学、案例教学和“以问题为中心”等多种教学方法，依靠临床技能训练中心的辅助作用，通过对医学生临床基本技能的强化训练，以模拟考试的方法检验学生的学习效果，在临床实践中逐步培养学生的临床思维模式，使其具备良好的医患沟通能力、人文关怀心态、临床诊治思路，在充分调动医学生的学习主动性和积极性的同时，培养其严谨的科学思维方式，启发其创新探索能力，达到住院医师规范化培训考试标准，教学效果显著，得到教师和学生的广泛认同。

[1]刘栋. 医学院校应对住院医师规范化培训制度构建的对策研究[J]. 中国成人教育，2015（9）：101-103.

[2]李竞，余昌胤，贾常莎，等. 五年制本科临床医学教育与住院医师规范化培训衔接的思考[J]. 卫生职业教育，2015，33（24）：5-7.

[3]李永勤，刘原，薛芝琴，等. 诊断学见习课教学改革与实践[J].西北医学教育，2009，17（3）：621.

[4]袁贵生，李剑锋，曹德品，等. 开展标准化病人培训与应用提高临床教学质量[J]. 中国高等医学教育，2007（11）：86-87.

[5]肖马，朱勇，冉军，等. 诊断学课间实习引入标准化病人教学的探索[J]. 中国现代医学杂志，2009，19（6）：940-942.

[6]白璐，王铁军，张明智. “三联”教学法在消化内科临床见习中的应用[J]. 中国市场，2014（47）：158-159.

[7]林信富，陈素娟，郑海音，等. CPBL 教学法在病理生理学中的应用初探[J]. 基础医学教育，2011，4（13）：316-317.

[8]肖马，白璐，朱勇. 标准化病人在医学类独立学院临床教学中应用的探索[J]. 医学信息（上旬刊），2011，24（12）：137-138.