中医药治疗非酒精性脂肪肝的临床进展

曾斌芳, 杨 旋, 王 洁

(新疆医科大学中医学院， 乌鲁木齐 830011)

非酒精性脂肪肝[1](NAFLD)是指除外酒精和余下可确定的损肝因素所致的、其病理学改变与酒精性脂肪性肝病相类似的，以肝细胞脂肪变性为首要特征的临床病理综合征。关于NAFLD的相关研究进展表明，其病因复杂，发病机制尚未明确[2-3]，遗传、环境、代谢应激相关性疾病都可成为其致病因素[4-5]。即使是非肥胖人群，亦有很高的患病几率，西医对NAFLD尚缺乏针对性有效治疗药物，NAFLD对公众健康问题的影响日益严重[6-7]。由于社会经济的迅速发展、人民生活水平的不断提高、都市人口长期缺乏锻炼等原因，NAFLD的发病率随之上升且呈现低龄化趋势。NAFLD作为我国常见的慢性肝病之一，人们对此的关注度也逐年上升[8]。

1 病因病机

依据本病的相关临床表现，可将其归纳为“肝著”、“积聚”、“脂满”、“痰证”、“痞满”等中医疾病范围。在有关传统医学文献的论述中可以进一步了解和把握非酒精性脂肪肝的病因病机。《难经》中:“肝之积，名曰肥气”是关于本病的已知最早记录。简单整理我国古代中医名家对本病病因病机的理解如下:(1)风寒外邪侵袭。《金匮翼》：“积聚之病，非独痰食气血，即风寒外感，亦能成之”。(2)偏嗜肥甘厚腻，致使脾虚湿盛。叶天士认为“脾家有湿，多因高粱酒醴”。《杂病广要》有云:“肝气被压……上冲之则胃脘痛，横行之则两胁痛。”可见过食肥甘之味亦是本病病因。(3)情志失调。本病的首要病位虽然在肝但我国中医学认为肝与脾胃的关系密切，久病甚可及肾。《金匮要略》有云:“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”点明肝与脾的密切关系。肝司疏泄。若情志不畅而至肝郁，使肝失其疏泄之司，气血不和而成积聚。(4)痰瘀积聚日久。《古今医鉴·胁痛》:“胁痛者，……或痰积流注于血，与血相搏，皆为痛……治之当以散结顺气，化痰和血为主。”我国古代医学大家吴鞠通亦云“肝气之郁，痰瘀阻络”认为本病与痰湿瘀血有关。通过上述四点的总结可知，本病的病因病机多是因外感邪气、情志失畅、饮食不当等原因造成肝疏泄失司、脾运化无力而使得脾虚湿盛、痰阻中焦、气血瘀滞。由此可知，痰湿、瘀血为本病病因病机之要点。

2 辨证论治

辩证论治是依据病人的发病原由、症状、脉象等，联系中医理论，周密剖析、作出判断，进行医治的过程，是我国传统中医药学的精髓所在。对于非酒精性脂肪肝的辨证分型，多数临床医生根据各自的临床经验及病情变化有自己的分型方法。赵文霞等[9]的分型方式要点在于本病肝、脾的早期病理变化。分别以柴胡疏肝散、香砂六君子合参苓白术散对应肝郁、脾虚之证。杨智海[10]将本病分成3型：(1)肝胃阴伤型，方选一贯煎化裁取其滋阴清热之功；(2)气血瘀阻型，方选丹栀逍遥散合调营饮加减；(3)胆胃湿热蕴结型，方选黄连温胆汤合三仁汤化裁医治。张卫东[11]将本病分为3型：脾胃气虚型、痰湿互结型、湿热内生型；分别以人参归脾汤、黄连温胆汤、茵陈五苓散医治。李建宏等[12]将本病分为4型：肝郁气滞型、痰湿内阻型、湿邪蕴脾型、瘀血阻滞型；分别以柴胡疏肝散、温胆汤、参苓白术散、血府逐瘀汤加减。并在用药基础上结合适当运动、调理饮食，效果显著。许雪荷等[13]将本病分为5类：湿热蕴脾型、肝郁脾虚型、痰湿互结型、气血瘀滞型、肝肾阴虚型；分别以茵陈蒿汤合大柴胡汤、逍遥散合柴胡疏肝散、茵陈五苓散合二陈汤、血府逐瘀汤、参芪地黄汤医治。韩加强等[14]将本病分为3型：脾虚肝郁型、痰瘀互结型和痰湿蕴结型。代三红[15]对本病做出4种分型：(1)肝郁气滞脾虚型；(2)湿浊互结型；(3)痰瘀互结型；(4)湿热蕴结型。蒋琴等[16]对30例NAFLD患者予以二陈汤化裁医治，同时结合饮食控制、加强运动锻炼。经1个月的治疗后，治愈率为30%，好转率为60%，无效率为10%。综上所述，临床上对于非酒精性脂肪肝的治疗思路均在健脾利湿、清热化痰、疏肝解郁、活血化瘀论治范畴。

3 专方治疗

许多医家根据多年临床经验，通过对非酒精性脂肪肝的病因病机的深刻认识、病情变化的熟悉掌握，研究出了大量的自拟专方，极大地丰富了祖国医学对于非酒精性脂肪肝的治疗方法。胡子毅等[17]将本病分为4型：(1)脾虚痰湿型，方用自拟消脂益肝汤以健脾化痰、利湿化浊，兼以活血。(2)肝气瘀滞型，自拟疏肝降脂汤，以期其理气疏肝化浊。(3)痰瘀互结型，方用导痰汤合血府逐瘀汤化裁以活血化瘀、化痰散结。(4)脾肾不足型，方用自拟温肾健脾消脂汤以治宜温补脾肾、化气利水。徐英敏等[18]用以自拟祛痰化瘀汤治疗痰瘀阻滞型NAFLD35例，对比组口服东宝肝泰片治疗。结果显示观察组有效率为91.43%，对照组有效率为71.0%。戚国勇等[19]采取自拟药方(白术、山药、炙黄芪、决明子、白勺、党参等)医治32例NAFLD患者为观察组，对照组25例口服力平脂医治。结果表明：观察组总体有效率为87.34%，对照组总体有效率为67.12%，观察组总体有效率比对照组高(P<0.05)。刘秀林等[20]选用自拟方(荷叶、葛根、丹参、陈皮、泽泻、醋柴胡、草决明、山楂、枸杞子、连翘、制大黄、郁金)医治50例NAFLD患者为观察组，50例患者服用水飞蓟宾葡甲胺片为对照组。结果显示:观察组总有效率为92.0%，对照组的总有效率为78.0%，2组临床疗效差异均有统计学意义(P<0.05)。徐中菊等[21]采取自拟丹芍疏肝颗粒医治非酒精性脂肪肝，对照组给予阿托伐他汀片口服医治。对照组总有效率为85%，观察组总有效率为90%，2组临床疗效对比无明显差异(P>0.05)。樊冬梅[22]拟用具有软肝消脂之功的自拟方医治非酒精性脂肪肝，对照组予以易善复胶囊(多烯磷脂酰胆碱胶囊)口服。结果显示:观察组总有效率优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。李进等[23]选用自拟专方降脂护肝方：茵陈、丹参、炒决明子、焦楂曲等医治非酒精性脂肪肝30例，对照组采取静脉注射多烯磷脂酰胆碱治疗30例。结果显示:相较实验之前，病患肝脏彩超评分、血清SOD水平均有显著提高，2组临床疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)。周滔[24]采用自拟方(茯苓、炒白术、水红花子、郁金、茵陈、虎杖、山药、柴胡)以调肝理脾治疗非酒精性脂肪肝，对照组口服水飞蓟宾胶囊治疗。其结果显示自拟方可有效减轻肝细胞脂肪变性，对本病中、重度患者肝功能改善明显。丁荣华[25]将辨证为脾虚痰阻证的54例NAFLD患者予以自拟方平肝煎剂，51例患者口服脂必妥片、复方益肝灵片为对照组。结果显示：观察组肝脾CT比值优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。王凌云[26]将60例辩证为痰浊瘀阻型非酒精性脂肪肝患者予以自拟方(荷叶、生山楂、莱菔子、白术、茯苓、柴胡、枳实、郁金、丹参、川芎、虎杖、归尾等)治疗，60例对照组口服水飞蓟宾胶囊医治。结果表明化痰祛瘀法治疗NAFLD疗效较好,优于口服飞蓟宾胶囊,值得进一步扩大样本进行临床研究。王静等[27]对40例NAFLD患者予以健脾化浊之法的自拟方(党参、柴胡、砂仁、白术、泽泻、夏枯草、生山楂、薏苡仁、荷叶等)治疗，对照组口服益肝灵片治疗。结果显示:治疗组总有效率为97.5%，对照组总有效率为90.0%,差异有统计学意义(P<0.01)。严付红[28]对50例本病患者使用自拟专方清肝降脂汤医治，25例患者口服护肝片为对照组，结果显示：观察组总有效率为88.0%，对照组总有效率为64.0%，差异有统计学意义。

4 中药复方作用机制研究

近年来，利用中医药医治非酒精脂肪肝愈发受到青睐。可以说中医“对症下药”、“随症加减”的特色是其重要原因之一。陈成等[29]基于NASH(非酒精性脂肪肝炎)临床经典证候剖析，应用“以方测证”的方法探究病机，以清热祛湿、活血化瘀立法的祛湿化瘀方对NASH的临床疗效及基本研究成果，提出“瘀热蕴结于肝”是NASH的病机之本。徐慧明等[30]收集整理对治疗本病的中药复方用药规律的资料发现，治疗NAFLD的中药复方均以“湿,痰,瘀,热互结,痹阻肝脏”这一首要病机而组成的,体现了祛瘀化痰，除湿健脾的治疗原则。万斌等[31]认为健脾疏肝活血之方是治疗非酒精性脂肪肝的大法，该治疗大法可分为健脾疏肝及化痰祛瘀两个方面论述，健脾疏肝重在治本，是从疾病形成的本质入手。宋清武等[32]通过整理讨论，发现中医复方治疗NAFLD时，多选用具有健脾、行气化湿、活血化瘀等功效的传统方剂作为研究要点，如越鞠丸、二陈汤、桃红四物汤、小柴胡汤、茵陈蒿汤等代表性方剂。

中医药疗法对于治疗非酒精性脂肪肝有一定优势、具有广阔前景。传统医学通过对病因病机的分析，准确的辨证分型从而确立治法治则，随症加减药物，更加准确的治疗本病。但中医治疗NAFLD仍存在一些问题亟待改善，如：对于本病的临床判断不够严谨准确，不能与国际水平接轨；科研设计样本不足，周期较短，不利于重复等问题。这些都需要我们中医药人更加努力，使中医药学对于NAFLD的研究与治疗水平更进一步。

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