急性主动脉夹层研究进展

胡松花

（吉林省通化市中心医院，吉林 通化 134000）

1 急性主动脉夹层的病理生理学

急性主动脉夹层（AAD）是临床中患者由于其主动脉的内膜以及中层靠内侧的部位出现了撕开，而患者的血液由经这些位置进入到了患者的主动夹层，最终形成了一组真腔和假腔的情况[1]。形成AAD的先决条件就是患者的囊性中层出现了坏死或者退化情况；再加上高血压使得患者的主动脉壁出现明显的机械劳损和纵向剪应力，主动脉壁破裂出现壁内水肿进一步引起壁内出血；最终联合作用导致患者的内膜撕开并出现向下剥离的情况，出现AAD；上述情况较容易在身体素质较差和存在退行性变的人群中出现[2]。

2 易患因素和发病情况

AAD是患者的主动脉出现撕开加之血液进入所导致的一种疾病，因此在临床中可能会导致患者出现主动脉内压力增高，引起患者主动脉扩张，出现动脉瘤等情况的疾病或因素，都存在导致患者出现AAD的可能，根据相关临床统计显示，AAD的主要易感人群多半由遗传因素或者获得性因素致病[3]。①根据数据显示，在国际中注册的主动脉夹层患者超过70%为高血压患者，可见高血压是重要的易患因素；②像是手术、介入导管等直接创伤因素，也同样可能会导致患者出现AAD；③临床药物，如可卡因，则由于在使用时会增强患者的主动脉壁压力，因此也较容易导致患者出现AAD；④在临床中对年轻女性患者的调查中发现，有将近50%的患者是在怀孕期间出现AAD，但是具体原因并不明确；⑤遗传因素，如马凡氏综合征、主动脉狭窄等，同样也会增加病人出现AAD的几率[4]。

根据相关调查显示，每年每百万人中大概有5～30名患者会出现AAD；且65%左右患者疾病源于升主动脉，20%左右的患者源于胸主动脉，10%左右的患者源于主动脉弓，剩下的患者均源于腹主动脉；患者多为男性，男女比例为2∶1，主要发病年龄为 60～70岁[5]。

3 临床分型

目前临床中采用解剖部位和患病持续时间相结合的方式对患者的疾病情况进行分型。时间上，患者如果发病时间在两周以内则认为患者为AAD，大于两周则认为患者为慢性，在临床中，多数患者的主动脉夹层为急性症状，仅有三分之一左右的患者为慢性[6]。

而根据患者的解剖部位分型也存在两种主要的分型标准，一个是DeBakey分型，另一个则是Stanford分型[7]。DeBakey分型是临床中较早提出的一种分型方式，其根据患者的主动脉的破口位置以及其所累及的方位对患者情况进行分型，大致可分为三种类型，Ⅰ型为患者的整个主动脉出现疾病情况，Ⅱ型为患者仅在升主动脉出现疾病情况，Ⅲ型则为患者的疾病情况仅累及患者的降主动脉和主动脉弓[8]；Stanford分型则主要将患者情况分为AB两型，依靠患者的疾病情况是否波及升主动脉来进行分型，A型为累及，B型为不累及[9]；上述分型中，DeBakey分型的Ⅰ型和Ⅱ型与Stanford分型的A型相似。另一方面在1999年Svenssdrl则提出过一种更为细腻的分型方式，在该种分型方式中将恶性高血压（MH）与主动脉溃疡作为了重要的分型指标；MH是临床中患者出现主动脉夹层的重要前兆，根据临床研究显示，10%～30%的MH患者都存在合并主动脉夹层的情况，并且根据推测，MH患者中有28%～47%的患者将会出现AAD，而有21%～47%的会出现夹层破裂[10]。

4 临床表现

AAD主要病症为患者的主动脉等出现夹层或者破裂，因此在临床中ADD患者最主要的临床症状即为疼痛，该症患者大约有96%的人员会出现明显的疼痛，疼痛的部位则主要为胸骨后、前胸以及后背部等位置，疼痛类型主要为撕裂样疼痛和锐利疼痛，AAD患者的疼痛往往为突然出现，并且疼痛十分剧烈，没有任何较为明显的先兆，并且随着时间的发展，患者的疼痛会向下颌、颈部以及肩部等位置发散；在临床中，出现前胸痛的患者一般为A型AAD患者，出现腹、腰、背等部位疼痛的一般为B型AAD患者，当然也可能出现重叠情况[10]。因此在临床诊断中需要注意患者的疼痛性质、疼痛开始时的强度以及是否出现放射痛情况。除了上述较为明显的疼痛情况外，在昏迷、中风和晕厥患者中会出现无痛性AAD，需要进行其他检查，以便确诊。需要注意的是，临床中患者出现疼痛后随后几个小时甚至几天内未出现明显疼痛的患者要持续进行关注，以免出现误诊的情况；而反复疼痛和间歇疼痛是患者夹层扩展的表现，并且出现该情况的患者极易发生破裂，需要严密观察[11]。

除了临床疼痛表现外，AAD也会导致患者的基本身体情况出现异常[12]。①七成高血压患者的疾病发生在B型夹层，而剩下的三成患者发生在A型夹层，并且患者会出现明显的低血压情况，且该低血压为假性低血压，是由于夹层发生在肱动脉或者头臂干动脉中导致血压测量不准确所导致的；②由于患者动脉中出现夹层，因此会对患者的脉搏造成影响，导致患者的脉搏出现减弱，甚至突然消失，检查中表现为患者两上肢的每搏血量或者血压存在明显的不同，因此如果在检查中出现胸痛且脉搏减弱的患者，应当考虑其是否存在AAD；③A型AAD的部分患者则会出现主动脉瓣反流导致的舒张期杂音，也是诊断患者疾病的重要特征之一；④另外AAD也会导致患者出现许多症状，例如冠脉供血不足、肢体与器官缺血、声带麻痹以及呕血、咯血等，需要医务人员综合进行诊断[13]。

5 检查

根据AAD患者的临床症状目前临床中主要采用影像学对患者进行疾病诊断。临床中AAD影像学检查方式较多，胸部X线、主动脉造影、超声波检查以及CT检查等均可以对患者进行检查[14]。①胸部X线检查：X线检查对ADD不敏感，特异性也不高，并非临床中主要的检查方式，其主要通过观察患者是否存在纵膈增宽以及主动脉轮廓异常等情况来判断患者是否为AAD[14]；②主动脉造影：目前使用的主动脉造影方式主要为DSA，具有广泛的造影视野，在临床中应用较为广泛，通过观察患者的成像中真腔和假腔、内膜分离等情况进行判断，诊断AAD的特异性高达94%，敏感性为88%，但是也存在假阴性的情况；③超声波检查：超声波检查主要对AAD患者进行经食管二维超声心动图（TEE）诊断，相较于经胸超声心动图（TTE）具有更好的诊断效果，敏感性高达98%，特异性位于63%～96%，检查结果以受到人为因素影响[15]；④CT检查：是目前临床中一种快速准确无创的检查方式，诊断的敏感性为83%～100%，特异性为87%～100%；主要容易受到患者自身情况的影响；⑤MRI检查：同样是临床中准确度较高的一种检查方式，诊断灵敏度和特异性均在95%～100%，但是其诊断速度较慢，不适宜进行紧急检查。虽然有部分研究开始寻找能够对AAD患者进行有效诊断的生化标志物，但是目前并没有具有特点的统一的标志物。

6 治疗

（1）内科治疗：AAD的临床治疗之中，内科治疗主要起到控制患者临床症状的作用，根据患者情况的不同来进行具有针对性的而治疗，主要目标为减少患者的左室收缩情况，减轻其主动脉搏动，进而降低患者的全身血压，减少对重要脏器的灌注，降低患者主动脉的剪切力，防止夹层进展。①存在高血压患者指导使用降压药物；②血压不稳的患者进行插管或者机械通气治疗；③过于兴奋或者焦虑的患者则应施与吗啡，降低其兴奋性，以免出现血压升高等情况；④还有其他情况根据患者的具体症状有所不同，进行不同的治疗，对患者的情况随时进行检查、监控，根据检查结果进行治疗方案的调整[16]。

（2）外科治疗：A型AAD是临床中的一种外科急病，患者极易出现心包填塞、主动脉分支血管阻塞等并发症，早期的每小时病死率高达1%～2%[17]，而根据相关统计，国际注册的A型患者中，药物治疗患者的死亡率在56%左右，而外科治疗患者的死亡率在27%，因此外科治疗的A型AAD患者较为重要的治疗方式[18]。目前临床中额外冠脉搭桥手术能够在有效改善患者症状的同时，不额外增加手术的死亡率[19]。

7 小结

随着临床医疗知识和医疗技术的不断进步，我们对于AAD的了解也呈现不断深入的趋势，虽然临床中AAD患者的死亡率仍然很高，但是我们已经能够在临床中根据患者的情况采取最为有效的治疗和措施，最大限度地提高患者的存活率，相信我们终有一天会找到最佳的治疗方法。