病例讨论式授课模式在眼科住院医师规范化培训中的作用研究

丁宇华，刘庆淮,唐大龙

(南京医科大学第一附属医院，江苏 南京 210029)

住院医师规范化培训是医学专业毕业生完成学校基本教育后，在有国家认定资质的培训基地中，进一步接受以临床实践技能为主的规范化、系统化培训，是培养优秀临床医师和为基层医院输送合格医师的重要途径[1]。我国于2014年2月13日在上海召开了建立国家住院医师规范化培训制度工作会议，这标志着该制度建设正式启动[2]。江苏省人民医院自1992年开始进行住院医师规范化培训，2015年被评为国家级住院医师规范化培训示范基地，共设有26个培训专业。该院2009年开始接受本院住院医师和社会化住院医师进行规范化培训，眼科作为培训基地之一，培训人数也大幅增加，培训的方式一直在不断改进。8年来我们通过不断摸索、学习并改善眼科规范化培训的传统教学模式，以切实提高住院医师培训质量为向导，尝试并改进了传统的病例讨论式授课模式，即将传统的每2周1次由本院3年资质的主治及以上医师进行授课、讲解、讨论等，自2015年9月至2017年8月，授课主体转变为接受规范化培训的住院医师，并对其进行了前瞻性随机对照研究，现汇报如下。

一、研究方法

1．研究对象。 2015年9月至2017年8月于江苏省人民医院眼科参加规范化培训的眼科住院医师26人，根据入科报道的编号，随机纳入实验组(病例讨论式授课模式)和对照组(传统授课模式)，两组分别各有13人。实验组：本科学历：2人，硕士及以上学历：11人；对照组本科学历：3人，硕士及以上学历：10人。实验组：社会化生源：9人，本院生源：4人；对照组：社会化生源：10人，本院生源：3人。两组眼科住院医师在学历、生源等因素的差异均无统计学意义(P>0.05)。

2．研究方法。 2015年9月至2017年8月，实验组住院医师承担PPT形式的授课任务，每2周1次，病例为本科室门诊及病房收治的真实病例，病种为教学大纲要求掌握和熟悉的病种。实验组需要对指定病例进行PPT形式的授课，对照组无授课任务，实验组及对照组均参加听课。

3.评价标准。 培训结束时，进行出科考试。考核采用闭卷形式，满分为100分，题型30%为单项选择题，30%为多项选择题，40%为病例分析题。试题从眼科学试题库中随机抽取，试卷由固定的2名带教老师评阅。并且，对其参加病例讨论的积极性、查找阅读文献的能力进行评分，每项满分为100分。病例讨论积极性的评分，每次均参加，60分；能够提出相关的问题，61-80分；积极回答问题，并提出自己独到的见解，81-100分。查找、阅读文献能力的评分，熟练掌握中文文献搜索方法，60分；熟练掌握英文文献搜索方法，61-80分；能够理解并总结归纳英文文献的内容，81-100分。

4.统计学方法。 采用SPSS 22.0，计数资料组间比较采用t检验，P<0.05表示有统计学差异。

二、结 果

2015年9月至2017年8月，实验组住院医师的出科考核成绩、参加病例讨论的积极性、查找阅读文献的能力的评分，均高于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)(见附表)。

三、讨 论

PBL教学法(Problem-Based Learning,PBL)，基于问题的学习，是目前住院医师规范化培训中的主流模式，是一种以问题为基础、学生为主体、教师为主导的小组讨论式教学方法[3-4]。

在我们的病例讨论式授课模式中，充分贯彻PBL精神，以患者的主诉、症状、体征切入，此为问题；住院医师作为主体，独立完成病例的收集、文献的查找、诊断治疗的思考、PPT制作；而教师则处于幕后，并不直接告知其诊断结果、治疗方案，当住院医师遇到困难时，相互探讨，予以引导，最终在授课完成时予以评价分析。

实验组住院医师在教师给予一份指定的病例后，开始收集患者的相关资料。(1)眼科的病例资料包括了各种特殊检查，阅读检查报告的过程再一次复习了该病例相关的基础知识、特殊检查方法、诊断标准。(2)PPT的制作，需要尽量多的相关国内外文献的支持，才能使内容饱满充实，才能使故事讲的有血有肉。这就需要住院医师积极主动地充分利用各种学习工具、数据库，查找国内外文献，阅读文献。在资料收集、整理的过程中，实验组住院医师充分发挥了自己的主观能动性，并且在不断查找文献的过程中，其文献能力亦逐渐提高。在反复阅读相关文献的同时，实验组住院医师对该疾病的认识面进一步拓宽，对于其诊疗规范、鉴别诊断、治疗方法的理解更加深刻。(3)在实际授课过程中，对于实验组住院医师而言，不仅锻炼了授课的胆量，演练了口才，更是一个知识再次复习巩固的过程，是一次把零散的线索串成一个完整的疾病发生发展的过程。在这个连续的充分发挥主观能动性的过程中，住院医师的理论水平、参与病例讨论的积极性、查找阅读文献的能力互相促进，形成一个正循环。

而对照组，虽然参与了听课，也接受了相应病例完整诊治过程的介绍，但由于缺乏了主动参与的过程，其积极性明显低于实验组。并且缺乏为制作PPT而去查找并整理文献的需要，主动查找文献的机会相应减少，对照组的住院医师的文献能力亦明显低于实验组。少了对知识反复巩固的机会，最终的出科成绩亦低于实验组。

病例讨论式授课从准备资料、制作PPT到最终授课的过程，是一次模拟临床诊治患者的过程，在此过程中，不断完善了规范住院医师的诊疗思维，使其学习到了最新的临床指南，掌握了相应的鉴别诊断，这为其日后独立行医进一步做好了铺垫。同时住院医师在与带教老师不断沟通探讨的过程中，由对问题迷茫到熟悉明朗的过程，也进一步感受到作为主导的教师发挥的关键性引导作用，有助于其日后亦乐于成为慷慨的医学教育者。

四、思 考

一次成功的病例讨论式授课，不仅需要学生充分发挥主观能动性，更需要带教老师在日常的医疗工作中，花费更多的心血：(1)为学生提供合适的病例，太难或者太简单，容易打击或者无法充分调动学生的积极性。需要根据学生的基础，个性化选择恰当的具有代表性的病例。(2)在学生授课过程中，亦要调动其他参与听课学生的积极性，需要注意不同住院医师之间眼科基础有差异，教师需正确引导讨论的大方向[5]，让所有学生都能有所学有所获。(3)由于学生临床工作经验的局限性，更偏向于纸上谈兵，仍需要老师进一步完善。可在学生授课的基础上，进一步开展相应专题的带教老师授课。这也正是目前住院医师规范化管理中所要求的有资质的带教老师每2周为住院医师进行1次专题讲课。

总之，病例讨论式授课，可显著提高住院医的理论水平、参与病例讨论的积极性以及查找阅读文献的能力，在眼科住院医师规范化培训中起到了一个积极的促进作用，可进一步推广。