颞部自体脂肪填充方法研究进展

曾今实，李洁，马继光

（中国医学科学院整形外科医院 东院整形17科，北京 100000）

1 颞部层次解剖学

颞部的范围上缘为上颞线，下缘为颧弓上缘，内侧为眶外缘，外侧为颞部发际线。颞部层次由浅至深分别为：皮肤、皮下脂肪、颞浅筋膜、颞深筋膜浅层、颞浅脂肪垫、颞深筋膜深层、颞肌、颅骨骨膜。颞部皮肤前部薄，向后逐渐增厚。皮下组织较薄，并且随着年龄增长逐渐减少。颞浅筋膜是一层较薄的高度血管化的柔软组织，其内有颞浅动脉前支、颞浅静脉，颧面神经和面神经颞支。在颞浅筋膜与颞深筋膜之间是一层疏松结缔组织，称为颞中筋膜或颞深筋膜浅层，主要成分为脂肪组织，其间仅有少量血管穿行。颞深筋膜起自颞脊，分为深、浅两次附着于颧弓的外面及内面，并包绕颞浅脂肪垫。其中有包裹于颞浅脂肪垫的颞中静脉垂直于颞深筋膜通过，以及与之伴行的颞中动脉以及颧颞神经。颞肌起自颞鳞，呈扇形，肌纤维向下汇聚，通过颧弓深面，并与颞深筋膜止于下颌骨的冠突。在颞肌深部有颞深动、静脉和神经通过。颅骨膜与颞肌之间有较多脂肪组织，称为颞筋膜下疏松结缔组织，并经颧弓深面与颞下间隙相通，向前与面部颊脂垫相连续。

2 颞部脂肪填充与面部肌肉注射技术

面部自体肌肉注射（Facial autologous muscular injection,FAMI）最早由Roger Amar提出，并在临床试验中证明有较好的疗效。以往的脂肪填充基于Coleman技术，用该方法进行填充颞部时部位往往选取皮下组织，而对深层组织填充的部位描述较为模糊。过度依赖皮下组织注射可能导致不自然的外观，局部注射利多卡因不可避免地改变了注射医师试图矫正的轮廓。同时，由于对深部组织描述不清，套管针多次通过肌肉层，会导致大量瘀伤，长时间的水肿以及毛细血管受损会加重移植脂肪的损失。注射者为了达到良好的术后效果往往会增加移植脂肪总量[3-4]。相比之下，FAMI技术试图针对注射区域表面轮廓的底层解剖结构。术前分析与凹陷部位相关根据潜在的脂肪垫和骨性回缩的区域，并使用面部肌肉的丰富血管丛来改善移植物滞留，从而提高容量校正的可预测性和效率[5]。解剖学研究[6]证实了面部表情的肌肉可以准确插管并注射。针对FAMI开发的注射针头的形状比用于Coleman技术的针头的形状更多样化。这些针头可以沿着头骨的轮廓进行注射，并且使其从最短的距离到达目标结构。在活体组织中，脂肪可以在肌肉组织内与肌肉共存。 随着年龄增长、肥胖和骨骼肌的费用，脂肪组织在骨骼肌内会自然生长。在FAMI技术十多年的临床经验中，术后水肿消退后面部肌肉功能没有受到限制。理论上，钝性套管针注射到面部肌肉中的脂肪造成栓塞的风险不会超过其他组织。从深层到浅层平面将脂肪分层植入可以扩大脂肪的受区面积。将脂肪注射入肌肉层可以最大限度地减少毛细血管网的中断和容量矫正错误。同时，由于肌肉组织被包裹于筋膜中，并且具有收缩性和弹性。肌肉床层面注射不适宜过度矫正。因此FAMI脂肪移植法描述的是一个基于解剖学的脂肪移植方法。对于颞部填充来说，FAMI技术要求注射者清楚了解颞区解剖层次。由于颞肌深层中有颞深动、静脉通过，更多的学者采用在颞肌浅层进行注射，并取得了较好的术后效果[7]。

3 多隧道、多层次颞部脂肪填充

多隧道、多层次自体脂肪颗粒移植是指在颞区脂肪填充前先取发际线小切口于远端开始均匀注射肿胀液，直至两侧形态满意并记录肿胀液体积。麻醉后采用2mm的抽吸针头于填充区域皮下进行放射状穿刺，并反复操作直至形成多个隧道。在注射脂肪时，用2mm针头在颞部最凹陷区分别将脂肪移植至颞肌、皮下、皮下隧道层。有学者发现，在皮下同一层次的隧道进行注射，颞部最凹陷的部位存留的脂肪颗粒往往较少，需要二次注射。因此，此方法在注射前形成了多个皮下隧道，增加了脂肪颗粒与周围组织的接触面积，减少了注射时形成的压力。郑宗梅[8]等在临床研究中使用该方法进行颞区脂肪填充，获得了良好的术后效果。24例患者中未出现并发症，再次填充患者6例。潘卫峰等[9]在临床试验中，采用了双平面、多隧道的方法进行颞部脂肪移植。在注射前，用穿刺针形成多个隧道将皮下分离形成颞浅筋膜浅层和深层两个平面。此后，梁红伟等。在此基础上进行改进，将注射层次增加为皮下层、颞部浅筋膜层下层和颞部深筋膜下层。张芹等[7]则将注射脂肪填充至皮下层、颞浅筋膜层、肌肉层，并间隔2至3月后再次注射以提高外观、增加脂肪存活率。

吴细钦等[10]认为颞部皮下层较为致密，在颞部脂肪填充时大量皮下注射不仅容易使局部臃肿，影响美观，更增加了血管损伤的可能性。同时，在同一平面大量注射容易产生脂肪坏死、皮下结节等并发症。在其临床研究中，采用在颞肌筋膜表面适量注射、颞浅筋膜下层少量注射，有效避免了颞部填充术后外形臃肿的问题。

4 颞部脂肪填充与3L3M技术

由于以往自体脂肪移植术后脂肪吸收率高，在50%以上[11]。因此在多隧道、多层次填充的基础上，谢芸等提出使用3L3M（low pressure suction,low speed centrifugation,low volume,multi-plane,multitunnel,multi-point injection）技术进行颞区脂肪移植。3L3M技术即采用低压、低量、低速，多点、多隧道、多层面的方法进行脂肪移植。其中，低压是指在脂肪获取时采用手抽法，使负压＜50kPa以减少负压对脂肪颗粒活性的影响。雷华等[12]研究表明，60 mL的注射器所产生的负压（25至40 kPa）包含在吸脂机的压力范围内。同时，在负压小于50 kPa时，不同压力下脂肪细胞的损伤无显著差异[13]。低速是指获取脂肪后离心转＜1000 r/min,有研究表明，离心速度＞800 r/min时，脂肪活性随着离心率的增加而降低[14]。因此，低速离心不仅不会降低脂肪活性，并且相比于静置法可以节省时间并且获得纯度更高的脂肪细胞。低量是指每次注射量为0.2至0.3 mL。从颞窝缘做小切口，在额区皮下和骨膜浅层、颞区颞肌浅层及皮下，以及眶外侧区皮下进行多点、多隧道、多层次注射。谢芸等[15-17]在临床试验中使用该方法进行颞部脂肪移植均获得良好效果。低压抽吸、低速离心减少了在吸脂、纯化过程中对脂肪的机械性损伤，低量、多隧道、多点、多层次注射增加了脂肪受区面积，提高脂肪存活并改善术后形态，同时减少了术后并发症的发生。

5 精细自体脂肪移植颞部填充

Lin等[18]人在2007年提出了精细自体脂肪移植（Microautologous fat transplantation,MAFT）的概念，并在随后的研究中证明该方法用于面部年轻化中有较好的疗效[19-23]。MAFT的核心思想是：1 mL脂肪在移植过程中，有效注射频率应该在30次至240次之间，并提出每次注射的脂肪量应小于0.01 mL即每次注射的脂肪颗粒小于1.3mm以免发生栓塞等并发症。有学者等人利用分子生物学和免疫组织学证实了微小脂肪颗粒移植的正确性[24-25]。Khouri等进一步指出，半径大于1.6 mm的脂肪颗粒注射后，其中央区会有局部坏死[26]。基于以上理论，Sun-shen Lee等[27]人采用MAFT-GUN进行脂肪移植（MAFT-GUN可以将每次注射的脂肪体积设定为0.0067（1/150） mL（或0.0083,1/ 120 mL）之间），并将脂肪移植入颞深筋膜浅层、颞深筋膜与颞浅筋膜之间以及皮下层。在其临床研究的208例患者中，经过颞部填充术后4年的随访，83%的患者对术后疗效较为满意，其中38.5%的患者非常满意。通过这种精细的注射方式，不仅降低了脂肪坏死率，同时也大大减少了脂肪栓塞等并发症的发生。

6 颞部脂肪移植与解剖学研究

近年来，对脂肪移植技术的研究主要集中在脂肪获取、纯化以及移植技术上。然而，对不同区域的脂肪移植术后效果不尽相同。Mojallal等[2]研究表明，颞部脂肪移植相较于其他部位来说术后患者满意率最低。此外，术后并发症例如术后外形较差、皮肤血肿、以及其他严重并发症例如失明、脑栓塞甚至死亡也有报导[28-30]。这很有可能是解剖学上的差异造成的。因此，随着自体脂肪填充技术的发展，脂肪填充后脂肪存活率的升高。整形外科医师越来越意识到自体脂肪填充不仅需要在技术上得到提高，对复杂的面部解剖学的了解更为重要。

Rohrich等研究表明，面部脂肪是高度结构化的组织，而不是均匀、连续的，并且提出面部脂肪腔的概念[31-34]。这些脂肪腔室在面部轮廓中起着重要作用，并且随着年龄的增长有显著变化。Wang W等[35]在中面部脂肪移植的解剖学和临床研究证明了该假说的正确性。随后，在Huang等[36]在解剖学研究中，具体研究了颞部脂肪腔室的分布以及颞部神经及血管结构的特征。研究发现颞区颞浅、深筋膜之间有一系列垂直于筋膜的细小韧带。颞上隔（STS）起源于颞前线的骨膜，其中骨膜向上延续为颞深筋膜。颞下隔（ITS）是由颞浅筋膜和颞深筋膜融合而成，起源于颞韧带外侧。眼轮匝肌支持韧带（ORL）起源于眼眶边缘的骨膜，穿过眼轮匝肌，并进入皮肤和眼睑及脸颊的交界处。在下颧骨水平，有颧骨皮肤韧带（ZCL）。这些垂直的韧带结构和水平组织层在颞区形成几个分离的隔室。在皮下组织层中，颞下隔（ITS）将皮下脂肪组织划分为两个脂肪室，即颞颊外侧脂肪室（LTFC）和眶外侧脂肪室（LOFC）。在颞深筋膜浅层，颞下隔则将其分为颞上脂肪室（UFC）和颞下脂肪室（LTC）。这4个脂肪室是较为理想的脂肪注射区域。同时，研究发现在颞区有一个“危险区域”，这个区域位于颞下脂肪室的前内侧，其内有颞中静脉、面神经颞支穿过。根据脂肪室的研究，Huang等建议在颞部脂肪填充时，注射时部位最好选取在发际线与颞线交界的内侧，此处位于颞区和额区的交界处，帽状腱膜延续为颞浅筋膜，共同成为SMAS的一部分,并将颞室分为浅层和深层。在此处进针，可以以SMAS为分界，将脂肪准确的移植入浅层、深层脂肪室内。同时，该位置不仅可以形成较好的轮廓，同时进针点于发际线内，即使采取小切口也较为隐蔽。

7 结语与展望

目前，自体脂肪填充已广泛应用于面部轮廓纠正。近年来，随着脂肪移植技术的发展，面部脂肪移植存活率逐渐上升。然而，面部脂肪填充的一系列并发症仍然存在，特别是在颞区有些严重的并发症例如脂肪栓塞仍无法完全避免。面部脂肪填充，尤其是颞部填充术后患者疗效差异较大，术后患者满意度低，仍是亟需解决的问题。相信随着脂肪移植基础研究与面部解剖学研究的深入，自体脂肪移植进行颞部填充将有更好的疗效。