低血糖神经系统症状误诊急性脑血管病15例分析

石文爽

（北京市平谷区峪口社区卫生服务中心内科，北京 101200）

老年糖尿病患者，由于多种原因发生低血糖症并不少见，当伴有神经系统症状时常被误诊为脑血管意外，从而延误诊断治疗，造成严重后果。为提高诊断与鉴别诊断水平，减少误诊率，对我院2000年1月-2015年12月收治的15例低血糖神经症状误诊为急性脑血管意外患者的原因进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在收治的15例患者中，男性8例，女性7例，年龄最小的53岁，最大86岁，平均年龄65.2岁，均有糖尿病病史，最长36年，最短5.6年。既往合并高血压患者11例，合并陈旧性脑梗塞患者4例。

1.2 服药情况 单独服用磺脲类5例，二甲双胍+磺脲类或瑞格列奈4例，单纯皮下注射胰岛素3例，胰岛素+二甲双胍或拜糖平的3例。

1.3 临床表现 昏迷2例，嗜睡、言语不利3例，精神症状1例，单侧肢体肌力4级-5级6例，2级-3级2例，抽搐发作1例。

1.4 头颅CT结果 15例患者中行急诊头颅CT检查10例，6例无明显异常，4例不除外急性脑梗塞。24 h-48 h复查转阴的2例。

1.5 低血糖水平 1 mmol/L-2 mmol/L 3例，2.1 mmol/L-2.8 mmol/L 6例，2.9 mmol/L-3.9 mmol/L 6例。

2 结果

15例患者入院后经头颅CT检查结果、临床症状、体征以急性脑血管意外收入院，完善必要的辅助检查，确定低血糖反应存在，立即给予50%葡萄糖50 mL-100 mL静推，和（或）10%葡萄糖500 mL静脉点滴，每2 h监测血糖1次，直至血糖达到正常水平，或不在反复低血糖发作。此外。对抽搐患者适当镇静剂应用，脑水肿患者20%甘露醇降颅压，合并感染者抗菌素治疗，常规吸氧、活血化瘀，保护脑组织及对症治疗。

15例患者血糖纠正后，意识均转清，精神系统症状消失，言语不利恢复，肢体活动障碍(偏瘫)恢复正常3例，1例减轻，1例加重。

15例患者低血糖恢复正常时间在0-0.5 h之内9例，1 h-10 h 4例，24 h 1例，48 h左右1例（年龄80岁以上，独居，认知功能障碍，抑郁症）。

3 讨论

老年患者中，脑血管意外尤其缺血性脑卒中发生率较高，在合并高血压、糖尿病病史发生率更高，一旦出现突发肢体麻木、无力、偏瘫、言语不利、意识障碍及精神系统症状时，往往第一时间考虑急性脑血管病，尤其在年轻医师、经验不足的医师。经查血糖偏低，才考虑低血糖症或合并脑血管意外，经补糖后上述症状减轻后消失。所以，此类患者有时因诊断延误遗漏而导致治疗不及时错过最佳治疗时机，造成不可弥补的损失。

低血糖一般以血浆葡萄糖浓度低于2.8 mmol/L作为诊断标准[1]。临床以交感神经兴奋及高级神经失常、行为怪异，痉挛为主要症状。低血糖时，大脑皮层首先被抑制，继而皮层下中枢，脑干相继受累，表现为头晕、反应迟钝、痉挛锥体束征阳性、癫痫昏迷等。临床表现的严重程度取决于低血糖的程度、低血糖发生的速度、机体对低血糖的反应性及年龄等。低血糖时，机体的反应个体差异很大。低血糖症状在不同的个体可完全不相同，但在同一个体可基本相似，长期慢性低血糖者多有一定的适应能力，临床表现不太显著，以中枢神经功能障碍变现为主，这样的患者往往被遗漏。低血糖对大脑功能的影响[2]：大脑组织对低血糖高度敏感，脑细胞对糖原没有储备能力，又不像其他组织那样利用循环中的游离脂肪酸作为能量来源，因为它们完全依赖葡萄糖代谢，所以低血糖反应发作可导致神经元的损失。快速中度血糖下降表现为交感神经兴奋症状而无低血糖神经表现，反之，血糖下降缓慢，则以脑功能障碍为主。

在本组的误诊15例病例中，分析误诊原因大致如下：低血糖引起反射性交感神经兴奋导致脑血管痉挛；本组患者均为老年人，存在脑动硬化和微血管病变是导致脑血管狭窄的基础；低血糖引起神经的选择性易损（对葡萄糖的高度依赖）；除有糖尿病外，有一部分患者合并其他慢性疾病，也是导致反复低血糖发作引起大脑功能局灶症状的不利因素。在本组病例中，经明确低血糖症诊断后，推注葡萄糖后血糖上升正常或不再下降，大部分神经系统症状好转后消失，但仍有2例存在。复查头颅CT阴转阳1例，阳性较前加重者1例，追其原因可能如下：（1）既往有陈旧性脑梗遗有CT病灶；（2）老年糖尿病患者，脑动脉硬化、微血管循环障碍存在的基础上，血糖纠正不及时，能量代谢障碍加重微血管病变，从而导致梗塞加重或形成新的病灶。因此，表现为局灶性神经系统症状的低血糖与急性脑血管意外的鉴别要点为[3]：血糖低于2.8 mmol/L经推注葡萄糖后症状迅速缓解，发病后48 h-72 h复查头颅CT阴性结果。这就合理解释了本组CT结果阴转阳、阳加重的原因。

老年患者基础病较多，体质差，反应迟钝（痴呆），长期糖尿病存在植物神经功能障碍，再加上肾上腺素，胰高血糖素分泌不足，从而导致机体调节功能障碍。有一部分患者因反复低血糖导致机体敏感性下降，因此，很容易造成漏诊误诊。老年糖尿病患者，由于年龄大、记忆力下降、独居、饮食运动无规律、误服错服降糖药物等多种原因，很容易发生低血糖症，继而出现合并症及诱发心脑血管事件。因此，对这类人群，要加强管理，尽可能做到有家人看护，规律用药，定期复查血糖，及时调整，尤其对体质差、肝肾功能不全者。除饮食运动教育外，减少心血管事件是治疗的重点，对于血糖、糖化血红蛋白的控制目标应该比年轻人更加宽松，并权衡低血糖发生风险，降糖药物的选择应着重安全性，特别是防止心血管衰竭、肝肾功能损害和药物相互作用，以最小化低血糖的发生风险。在接诊的糖尿病的急性脑血管意外患者时应详细了解降糖药物的服用情况，是否存在漏服、重复服用、错误服用等引起低血糖发生现象，没有糖尿病患者也不能忽视。

参考文献

1 陆再英, 钟南山, 主编. 内科学（第7版）[M]. 北京人民卫生出版社, 2008.

2 杨伟. 老年糖尿病患者认知功能下降和痴呆的研究进展[J].疑难病杂志, 2017, 16(6): 646.

3 李玉亭. 老年人低血糖偏瘫[J]. 中风与神经疾病杂志, 2001,18(1): 58-59.