1例颈椎前路手术病人术中可疑盐酸丙帕他莫过敏性休克的抢救报道

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盐酸丙帕他莫是对乙酰氨基酚的前体药物，具有解热镇痛作用，主要用于中度疼痛的短期治疗，尤其是外科手术后疼痛。其常见不良反应主要是注射部位局部疼痛(10%)。有发生应急性休克和医护人员发生接触性皮炎和严重过敏反应的报道，但报道极少。我科1例颈椎前路手术病人术中发生可疑盐酸丙帕他莫过敏性休克，现报道如下。

1 病例介绍

病人，男，54岁，“无明显诱因出现颈痛，伴右上肢疼痛，症状持续存在，静息状态下稍减轻，活动后加重”，门诊行颈椎核磁共振成像(MRI)提示“颈椎病”，既往无其他疾病史，无过敏史，2017年3月7日在我院行全身麻醉下“前路颈5-6、颈6-7椎间盘切除椎间植骨融合内固定术+髂骨取骨术”。病人在病房已行锁骨下双腔深静脉置管，所置双腔深静脉管道其中一腔术前已堵塞无法正常补液，另一腔术中行持续中心静脉压(CVP)监测，故在病人左下肢踝部大隐静脉留置18 G静脉留置针用于麻醉和术中补液，麻醉顺利完成。麻醉前已静脉输入头孢硫脒2 g(术前预防性使用抗生素)，手术开始时静脉推注苏灵2个单位(止血药)。病人先行髂骨取骨术，再行颈椎手术。为充分镇痛，麻醉师在髂骨取骨手术进行约15 min时经静脉给予病人注射用盐酸丙帕他莫2 g，加入到生理盐水100 mL静脉输入，静脉输注约8 min后，病人突然出现血压急剧下降伴心律失常，心电监护示窦性心动过速伴室性早搏，心率120/min～140/min，动脉收缩压33 mmHg ～63 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压23 mmHg ～48 mmHg，血氧饱和度98%～100%。

2 急救处理

发现病人血压急剧下降伴心律失常立即遵医嘱加快补液，同时经左下肢踝部大隐静脉通道注射盐酸肾上腺素1 mg，病人血压继续下降，再经左下肢踝部大隐静脉通道行静脉注射盐酸肾上腺素1 mg，利多卡因100 mg，氢化可的松100 mg，仍无明显好转。遵医嘱进一步加快补液，此时补液速度已调至最快，需另外增加补液通道。紧急行对侧下肢踝部大隐静脉穿刺，16 G静脉留置针置管后，接补液不滴，注射器回抽无回血，注射器生理盐水推注试验，先后2次推注生理盐水40 mL，推注顺利，局部无肿胀、无外渗，考虑外周静脉挛缩，微循环障碍。遵医嘱暂停中心静脉监测，改经中心静脉通道补液和用药，由中心静脉通道再次静脉推注盐酸肾上腺素1 mg，8 s～10 s后，病人血压明显回升，心律也随之改善，血压逐步稳定在(95～105)/(60～70) mmHg。

3 讨论

本例病人在重度休克发生时，踝部大隐静脉通道给药效果不佳，考虑外周血管挛缩或心脏舒缩功能障碍，外周血液回心减少，导致外周用药不能起效或效果不佳。孙长怡等[1]报道，在心脏停跳或血压过低的时候，经外周静脉给予抢救药物常有一定的时间延迟，尤其是踝部大隐静脉给药，待其进入中心循环发挥作用有4 s～5 s的延迟。本例病人踝部大隐静脉给药多次，几乎完全无效。后经改中心静脉给药后，病人才得以抢救成功。这给予护士深刻的启示：抢救时的用药途径至关重要。检索目前急救时用药途径的相关报道发现，心肺复苏急救用药途径包括：气管内或肺内给药[2-4]、心内给药[5-6]、外周静脉给药、中心静脉给药、外周套管针+肘前静脉长导管给药、骨内给药[7-11]、肌肉注射等。其中静脉给药，尤其是中心静脉给药，仍然为急救用药的首选[12-13]。如中心静脉通道未建立，需采用外周静脉给药，应尽可能在腰带以上的上肢或颈外静脉穿刺给药，尽量避免下肢静脉给药。肌肉注射给药由于给药后起效的速度慢，通常也不宜采用。另外，孙长怡等[1]报道，在静脉给予小量药物后，应立即推注20 mL液体，将药物快速推入中央循环。笔者认为，此法也具有局限性，下肢容量血管可滞留的血液远不止20 mL，本例病人在下肢通道补液速度正常的情况下，下肢多次用药效果不佳，考虑大量液体滞留在容量血管内，未回到心脏可能性极大。故而笔者认为，在心脏骤停或严重休克情况下，下肢静脉给予小量药物后，立即推注20 mL液体将药物快速推入中央循环的有效性有待进一步考证。

4 小结

临床上过敏性休克或血管迷走神经反射性休克病人，在抢救时即便建立在下肢的外周静脉通道滴注顺利，也应避免经下肢静脉给药，应首选中心静脉给药或上腔静脉系统通道给药。重度休克时，下肢静脉给药，药物可能只停留在外周容量血管里，无法回流到心脏，从而降低药效，延误治疗。尤其在外周静脉给药后效果不佳时，应迅速寻找中心静脉给药途径,以免延误抢救时机。

参考文献：

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