症状性颈动脉闭塞的介入开通治疗

崔艳峰 祖茂衡 高志康 王洵 徐浩

2005年Terada等[1]首次报道利用介入技术开通闭塞的颈内动脉，随后国内外有更多的颈内动脉闭塞开通的报道[2-6]。随着介入技术与材料的进步，采用介入技术开通闭塞的颈内动脉有更高的可行性及安全性。本文就徐州医科大学附属医院介入科诊断和开通治疗的17例颈动脉闭塞患者作初步的总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料与临床表现

自2011年7月—2017年12月，我科共治疗症状性颈动脉闭塞患者17例，其中男15例，女2例，年龄58～81岁，平均（68.9±6.7）岁。患者有不同程度的头晕，短暂性脑缺血发作。既往有高血压病史9例，有糖尿病病史4例。

1.2 影像学资料

所有患者均行CT或MR检查，评估梗死范围，排除大面积脑梗死患者。所有患者术前均行头颈部CTA检查，评估病变情况。

1.3 治疗方法

术前3～5日开始口服双抗。所有患者均在局麻状态下进行介入开通治疗。采用Seldinger技术穿刺股动脉并置入8F动脉鞘，将8F导引导管置于颈总动脉，并选择合适的投照角度。术中肝素化。使用微导管（ProGreat ，日本泰尔茂）通过微导管闭塞段，并微导管造影明确远端血管情况，若通过困难改用4F 的MPA1导管（美国Cordis公司）。经过交换导丝，于远端置入保护伞（Spider美国EV3），在保护伞保护下，扩张闭塞段，并置入支架。然后回收保护伞。术毕时使用血管缝合器缝合穿刺点。术后双抗3个月，然后长期口服肠溶阿司匹林。

1.4 随访

患者出院后每月门诊复查，未来复查者电话随访。

2 结果

17例患者14例采用介入方法开通成功。3例患者失败，其中2例为开通过程中出现严重夹层，手术终止。另外1例开通后，发现岩骨段存在动静脉瘘而终止手术。14例成功开通的患者，4例表现颈动脉起始段次全闭塞，9例表现为颈动脉起始段短节段闭塞，1例表现为眼动脉段闭塞。所有患者均成功置入保护伞，球囊扩张及支架置入顺利。术后控制血压，预防高灌注及脑出血。

14例介入开通成功患者，术后临床症状均得到改善。3例未成功者，患者临床症状无加重。术后常规检查CT，无出血。4例患者CTA随访，支架血流通畅，远端血管较前改善。患者临床随访3～6个月，临床症状稳定，无新发症状。

3 讨论

动脉粥样硬化是导致颈动脉狭窄或闭塞的主要原因。颈动脉闭塞是动脉硬化自然发展的结果，其闭塞的原因为动脉硬化的斑块的增大或狭窄基础上的血栓形成导致完全闭塞血管[7]。其发病机制为远端栓塞及血流动力学障碍[8]。多项动物实验表明，脑血管闭塞还可以导致认知功能障碍[9-10]。对于有临床症状，而药物治疗无效者，需考虑开通治疗或外科颈动脉内膜剥脱术或颅内外血管搭桥术。由于外科并发症较多，仍不为部分患者接受。介入开通的困难在于闭塞段的确定。颈总动脉造影虽然能诊断颈动脉闭塞。但由于颈动脉近端闭塞后，远端血管由颈外动脉代偿而充盈不足，并逐渐萎缩。因此，在动脉造影晚期注意观察颈内动脉远端情况，并为微导管通过闭塞段进入远端真腔提供依据。微导管进入远端真腔后造影，并逐步后退，可以明确闭塞段的范围。我们选择ProGreat微导管的原因是，该微导管支撑力好，微导丝亲水性好，通过能力高。若仍然通过困难，改用4F 的MPA1导管（美国Cordis公司）配合超滑泥鳅导丝通过闭塞段。

目前常用的保护伞有近端保护装置和远端保护装置。近端保护装置的优点是不需要通过病变，术后通过抽吸，清除碎屑，降低脑梗死的发生率，缺点是阻断血流，部分患者不能耐受。远端保护装置，目前应用较多，根据我们的经验首选SPIDE，原因是微导丝、微导管通过闭塞段后，可以通过交换导丝引导，将SPIDE保护伞置于远端，为后续的球囊扩张及支架置入提供保护。

本组病例中，2例在开通过程中出现夹层。有文献报道，血管内超声有助于提高开通成功率[11]，若条件允许，建议使用。过度灌注和脑出血，是颈动脉闭塞开通术中术后的严重并发症，文献均有报道[12]，术中术后要严格控制血压，避免或减少此类严重并发症的发生。

采用介入技术开通治疗闭塞的颈动脉具有可行性和安全性，值得临床进一步研究。

参考文献

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