不同功率绿激光治疗良性前列腺增生的现状

李笑生 杨国胜

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia， BPH)是一种常见的引起中老年患者排尿困难的泌尿外科良性疾病[1-2]。多年来经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate， TURP)一直被认为是治疗继发于BPH的中度至重度下尿路症状的金标准[2]。然而，TURP存在出血和经尿道电切综合征等严重围手术期并发症的风险，且手术学习曲线长[3]。绿激光选择性前列腺汽化术(photoselective vaporization of the prostate， PVP)作为一种出血少、并发症少、恢复快、易操作的手术技术也在临床上得到广泛应用[4]。本文对最近关于绿激光治疗BPH的研究做一综述。

一、绿激光的特点

绿激光是一种波长为532 nm的激光，是由波长为1 064 nm的钕：钇铝石榴石(Nd：YAG)激光束通过磷酸氧钛钾(potassim-titanyl phosphate， KTP)晶体或三硼酸锂(1ithium triborate， LBO)晶体时频率加倍而波长减半得到的，因该激光波长落在绿色可见光波段，故称绿激光[5-7]。绿激光是一种连续的非接触式激光。绿激光因光的互补原理被血红蛋白强烈吸收，但不被水吸收，可以对富含血红蛋白的BPH组织起良好的汽化止血作用[7]。绿激光穿透深度约0.8 mm，可以在汽化的前列腺组织上形成 1～2 mm 的凝固层[8]，可有效地汽化切除前列腺组织，但又不会形成巨大焦痂而影响手术操作或导致术后严重水肿及腐肉形成。

二、绿激光的发展史

1997年，60 W的绿激光开始应用于治疗BPH，梅勒诊所的Malek等[9]成功地应用绿色532 nm KTP激光在BPH患者中进行手术，激光汽化治疗阻塞性前列腺增生症成为了可用的临床技术。

2002年初,美国Laserscope公司将80 W的绿激光设备应用于治疗BPH，由此绿激光汽化前列腺手术开始在临床上推行[10]。但是其在处理大体积前列腺(>80 g)时，存在手术时间长、激光纤维使用多等问题。

为了降低KTP的局限性，同时提高与传统TURP相类比的手术效果，2006年高性能系统(High Performance System， HPS) 120 W激光被推出并应用。该激光的应用介质也由KTP替换为LBO，此外还增添了双功率模式(高功率汽化、低功率凝固)，与之前两种功率相比能量增加100%(120 W vs 60 W)和50%(120 W vs 80 W)，产生更高的能量密度，大大提高了汽化效率与汽化速度[8,11]。

随着医疗技术的发展，为了更进一步缩短手术时间，XPS(GreenLight Xcelerated Performance System, XPS)180 W激光由美国医疗系统公司于2011年投放市场。在标准连续模式下，通过LBO晶体产生的532 nm激光功率增加了50%。由于第一代和第二代纤维使用过程中发射激光功率有显著的损失(31%～49%)，而且与组织接触导致纤维尖端碳化，使光学系统过热而退化，因此改用MoXy光纤，该纤维内部有盐水不断冷却并且头端有金属覆盖，保持了良好的能量传导效果[6,12]。

三、绿激光在动物中的研究应用

绿激光应用于BPH的治疗已有二十余年历史，动物实验为临床技术的应用提供基础支持。不同功率绿激光动物实验提示绿激光治疗BPH具有安全、高效性。

1997年Kuntzman等[13]率先将60 W KTP激光应用于体外实验，结果显示应用26 min可在犬前列腺中产生直径3.0 cm的空腔，术后7周形成2.5 cm空腔且无黏膜下纤维化，而新鲜离体人类和犬前列腺组织的汽化需要相似的能量(15.2 kJ/cm3vs 13.7 kJ/cm3，P>0.6),表明60 W KTP激光可以快速和无血地去除前列腺组织，且人类和犬尸体前列腺之间KTP激光汽化的功效没有区别。因此，KTP激光汽化可能成为一种安全有效的治疗BPH的外科方法。2008年Lee等[14]对80 W和120 W绿激光应用于活体犬前列腺的汽化功效进行了探讨，发现将40 W、80 W和120 W KTP激光分别作用于犬前列腺组织5 s、10 s和15 s后，汽化深度为4 mm至全厚度，凝固深度仅为1.2～2.5 mm，显示随着功率的升高，汽化深度逐渐增加，但是凝固层深度不变或轻度变浅，并随着激光作用时间保持相当的效果，表明120 W绿激光汽化能力更强，而凝固止血能力无统计差异。2009年Malek等[8]的实验得到上述相同结论，且8周后的前列腺组织愈合均良好，也为术后伴发的尿路刺激症状的改善提供了依据。2011年Malek等[15]的实验同样证实了XPS 180 W激光的临床实用性，为其对大体积前列腺的处理提供了实验依据，与120 W绿激光相比，180 W能够“无血化”地产生更大的腔道(11.8 cm3vs 6.7 cm3，P=0.014)，汽化组织速率更高(2.3 cm3/min vs 1.3 cm3/min，P=0.03),速度更快(0.5 min/cm3vs 0.8 min/cm3，P=0.003)，凝固层更深[(2.0±0.4)mm vs (1.5±0.3)mm，P≤0.005]，8周后创面愈合良好。随着功率的增大，汽化效率增高，汽化速度增快，凝固层加深但与前列腺组织仍有良好的相互作用且不影响创面愈合，为绿激光在临床安全高效应用奠定了理论基础。

四、绿激光的临床应用效果

绿激光在临床应用多年，大量文献报道其临床疗效良好，术后患者排尿症状(国际前列腺症状评分、生活质量评分等)及排尿参数(最大尿流率、残余尿量等)均有明显改善，对性功能影响也较小，是一种可广泛推广应用的技术。

1.在处理高危抗凝患者方面：随着人均寿命的延长及人口老龄化的进展，许多BPH患者因合并各种心脑血管疾病而需要抗凝治疗，传统的TURP手术因存在术中出血问题而被限制使用，而绿激光被血红蛋白强烈吸收的特性使其在手术中能够达到良好的止血效果并保持良好的手术视野，保证了手术的顺利进行且表现出良好的治疗效果。

2007年Ruszat等[16]对116例服用抗凝药物行80 W PVP治疗的患者进行了对照研究，术后血红蛋白下降(抗凝组下降8.6%，对照组下降8.8%)无统计学差异，无输血等并发症，术后3、6、12和24个月规律随访，国际前列腺症状评分和残余尿量降低、最大尿流率明显增加，认为PVP可作为高危出血症状性BPH患者的一线手术治疗。2008年Woo等[17]的一项国际多中心研究探讨了应用HPS 120 W激光治疗服用抗凝药物的BPH患者的疗效，所有患者均顺利完成手术，术后及4.2个月随访期间排尿症状及参数两组间无显着差异。2016年Lee等[18]的一项国际多机构临床研究探讨了XPS 180 W绿激光对384例BPH患者的疗效，抗凝组中146例(38%)、34例(8.9%)和57例(14.8%)患者分别使用了阿司匹林、氯吡格雷和华法林，两组在术中出血、尿路感染、尿潴留、尿道狭窄和再次手术方面无明显差异，国际前列腺症状评分、生活质量评分、最大尿流率、残余尿量及PSA均有明显改善。

2.在处理不同体积前列腺方面：EAU指南指出TURP仍是治疗前列腺体积<80 ml的BPH引起的下尿路症状的标准方法，而对于前列腺体积>80 ml的男性患者，开放手术有手术的绝对适应证[2]。随着绿激光的发展，许多学者也探讨了绿激光处理不同体积前列腺的能力。

2008年Horasanli等[19]运用80 W绿激光与TURP治疗70 ml以上前列腺的前瞻性随机研究显示，PVP组与TURP组相比，住院时间较短[(2±0.7)d vs (4.8±1.2 )d，P=0.02]，手术时间则较长[(87±18.3)min vs (51±17.2)min，P=0.03]，3个月及6个月的随访发现TURP组患者的国际前列腺症状评分、最大尿流率和残余尿量值明显改善，前列腺体积减少明显，在PVP组中部分患者需要再次手术，对于较大的前列腺，80 W绿激光的使用受到一定限制。2008年Woo等[17]探讨了应用HPS 120 W激光治疗大体积BPH的疗效,与基线相比，所有患者排尿症状、参数及前列腺体积均有显着差异(P<0.001)，无明显并发症。2015年Altay等[20]评估了最新的180 W XPS绿激光对68例前列腺体积大于80 ml患者的安全性和有效性，术中无严重并发症发生，随访12个月，患者国际前列腺症状评分、残余尿量和最大尿流率等的改善有统计学意义(P<0.001)，表明在处理大体积前列腺方面XPS 180 W激光PVP手术也是一种选择。绿激光的功率不断提高，汽化效率也相应增高，为不同体积前列腺的处理提供了更多更加安全高效的选择，为患者带来了福音。

3.在性功能方面：随着社会的进步及人民生活水平的提高，人们对性功能的要求也越来越高。行前列腺腔内手术时可引起自主神经的直接或间接损伤，从而影响性功能。神经血管束走行在盆侧筋膜以内，前列腺包膜以外，其中支配海绵体的自主神经在前列腺底部、中部、尖部，极其靠近包膜，极易受损[21]。绿激光穿透深度浅，不易穿透前列腺包膜对自主神经造成损伤；凝固层浅，不易因热损伤、感染和纤维化等导致自主神经的间接损伤[22-24]。

2010年罗勇等[22]对116例BPH患者行80 W绿激光PVP手术，IIEF-5(International Index of Erectile Function-5)评分在治疗前和术后6个月分别为(22.57±1.64)和(21.82士2.58)，差异无统计学意义。而2008年Hamann等[25]对接受低功率(80 W)PVP和TURP 治疗的45例患者进行了追踪1年的前瞻性研究，结果同样表明PVP手术对勃起功能和性欲评分无影响。2012年在Pereira-Correia等[26]的一项随机双盲前瞻性研究中观察到PVP组术前、术后IIEF-5评分无明显差异(P=0.34)，与TURP组比较也无统计学差异(P=0.36)，考虑在PVP手术中激光穿透组织的深度较浅，减轻了热损伤对神经血管束的损伤。2015年Altay等[20]的研究也显示，与基线相比，在12个月的随访中，IIEF-5评分的中位数保持不变,综合结果表明，180 W激光手术与术后勃起功能障碍无相关性。

五、绿激光手术与标准TURP的比较

TURP手术自1932年问世以来，经过近一个世纪的考验，有充分理由认为是处理BPH的金标准[27]。相比而言，绿激光PVP手术虽然“年轻”，但学者们的对比研究也同样证明了其安全性和高效性。

2010年Bouchier-Hayes等[28]进行的一项关于120例患者接受80 W绿激光PVP与TURP的随机对照研究，结果显示两组的国际前列腺症状评分明显降低，生活质量评分升高，最大尿流率改善，性功能指标无明显差异，但PVP组留置导尿时间更短、花费更低，显示了PVP与TURP相当的手术效果。2010年Al-Ansari等[29]的一项HPS 120 W激光汽化术与TURP随机临床试验显示，PVP组有更短的住院时间[(2.3±1.2)d vs (4.1±0.6)d，P<0.000 1]，但手术时间较长[(88±18)min vs (80±13)min，P<0.01]，早期TURP组术后出现输血(20%)、TUR综合征(5%)和包膜穿孔(16.7%)等并发症，PVP组虽无上述情况发生，但6例前列腺体积大于80 ml的患者需要再次行手术治疗(P<0.05)，在3年随访期间排尿症状及参数均明显改善。GOLIATH研究是唯一的随访2年评价BPH患者行XPS PVP非劣于TURP的大型前瞻性多中心随机对照试验。2014年、2015年Bachmann等[30-31]和2016年Thomas等[32]发表了上述实验的6个月、12个月及24个月的研究，在2年随访期间，最大尿流率、残余尿量、前列腺体积和PSA水平等均明显改善，需要再次手术少，并发症低。临床结果证明绿激光为BPH的治疗提供了更多的手术选择，显示了与TURP相似的功效和安全性结果。

六、总结与展望

综上所述，多种功率绿激光应用于临床，有效地避免了TURP手术相关的出血、TUR综合征等风险；其被血红蛋白强烈吸收而广泛应用于服用抗凝药物的前列腺患者，稳定的止血效果也使得微创“无血化”BPH手术成为可能；功率的增加使其在处理大体积前列腺时更加灵活安全，可以最大化地去除前列腺组织并保持良好的控尿功能；虽然评估性功能指标未能标准化，但就目前研究结果来看，其在性功能方面也保持良好的效果。也许绿激光无法取代TURP成为新的“金标准”，但是随着不断地改进与发展，绿激光必将推动前列腺手术的革新与进步，也必定在前列腺手术史上占据重要地位。