分级诊疗背景下日间手术患者社区延伸康复模式探讨

杜惠丽，刘静，梁泽峰，张芳，路伟*

（1.山西医科大学第二医院，山西 太原 030001；2.华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北 武汉 430030）

0 引言

在新形势下探索建立分级诊疗制度是我国医药卫生体制改革的重要内容之一。2015年9月，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，部署加快推进分级诊疗制度建设，形成科学有序就医格局。要求各地政府因地制宜，以多种形式推进分级诊疗试点工作。2016年8月，在全国卫生与健康大会上，分级诊疗被定为五项基本卫生政策之首，是其他政策实现的前提。研究日间手术患者在社区康复的模式是一种从院内到院外的连续性康复模式，是分级诊疗制度在日间手术领域得以实现的重要手段。

日间手术，又叫做非住院手术或当日归宅手术，是指手术病人在入院前做完术前检查、麻醉评估，然后预约手术时间，当日住院，当日手术，24 小时内出院的一种手术模式[1]。我院从2012年以来共实施日间手术3416例，共422种手术，其中开展量最大的三种手术为皮下组织病损切除术，共253例，乳房病损切除术，共202例，踝关节内固定物取出术189例。日间手术总体有效率达98.78%，死亡0例。日间手术不仅节约了患者的时间，也提高了医疗资源的利用率，但是由于日间手术平均住院日只有1天，患者手术后即可当日出院，可能引起一系列安全问题。另外，目前开展的日间手术缺乏对患者后续护理以及相关康复指导的院外服务，因此如何借鉴国内外已有的康复经验，成为研究者关注的焦点。探索适合我国实际的医院日间手术结合社区延伸康复模式，是保障患者就医安全，引导患者合理就医的必然要求，也有利于提高医院社会效益和服务效率，有利于分级诊疗制度的建立。

1 社区延伸康复模式的内涵及理论基础

1.1 社区延伸康复模式的内涵

社区延伸康复模式的概念是在1978年国际初级卫生保健会议中提出的，最开始是为了促进发展中国家残疾人得到康复服务。随着慢性疾病的增加、人口老龄化、医学进步对生命的保护和延长，康复需求逐步扩大[2]，社区延伸康复模式的概念也不断延伸。目前，社区延伸康复模式主要包括：一方面是伤残人士的社区康复，主要是医疗、职业、教育和社会康复；另一方面是医疗康复，主要是社区常见病、慢性病和上级医院转诊的康复服务，本文讨论的日间手术社区延伸康复即为此类。特别是在分级诊疗政策背景下，要求合理分流病源,实现“小病到社区,大病进医院，康复回社区”，社区延伸康复模式正是符合政策要求的康复模式。

1.2 社区延伸康复模式的理论基础

1.2.1 三级卫生医疗服务模式

1957年世界卫生组织(WHO)“医疗服务组织专家委员会”的首次报告确定了关于卫生医疗服务的模式：疑难复杂疾病和危重疾病的诊疗主要由三级医院负责;常见多发病与一般的疑难复杂疾病由二级医院负责；常见多发疾病、慢性疾病管理由基层和社区卫生服务中心承担。事实上，很多国家，特别是西方国家的卫生医疗服务体系建立肇始即开始采用这种方式。在欧美国家，日间手术的这种模式已开展30多年，占择期手术的80%～90%[3]，并建立和完善了以社区卫生中心为主要形式的延伸康复模式。

1.2.2 社区延伸康复模式符合卫生经济学的公平效率原则

从经济学角度来看，资源是稀缺的。在卫生领域，人们对医疗服务的需求与卫生资源的稀缺性的矛盾越来越大。这要求社会必须考虑如何分配医疗卫生资源，以使有限的资源发挥出最大的社会效益和经济效益。提高基本医疗资源的使用效率始终是卫生服务所追求的目标。社区延伸康复服务模式下，术后康复阶段，患者转回社区医疗服务中心，由专门的术后护理人员进行护理，该模式以病情为依据，让患者实现合理转诊，从而实现医疗卫生资源的合理使用，提高医疗卫生资源的使用效率，也避免患者因出院后的种种不安全性导致二次就医。

2 日间手术患者社区延伸康复模式的研究现状

总体而言，目前为止学者们对日间手术社区延伸康复模式的研究主要集中在该模式的必要性、合作形式、内容和建立社区延伸康复模式的保障四个方面，其中，对该模式的必要性研究最多。

2.1 日间手术患者社区延伸康复模式的必要性

世界卫生组织在《促进日间手术的发展》中提及，由于家庭环境是患者术前与术后护理的场所[4]，这就要求要重视日间手术患者的院外护理，在院外对日间手术患者的护理是必不可少的。Mitchell M[5]认为，大多数日间手术的患者对日间手术的术后护理感到焦虑，因此有必要建立日间手术患者术后管理中心，以帮助日间手术患者降低术后焦虑症状的发生率。Gilmartin[6]等认为，一些妇科疾病的患者，经历日间手术后，缺乏术后恢复指导，以及缺乏医生告知相关妇科疾病术后多久可以有性行为，普外科的日间手术患者在术后对处理肿胀以及手术引起的伤口方法不当；泌尿外科的日间手术患者，则在术后面临尿血等一些问题时，无法在家处理。Katarina Berg[7]等人认为，对于日间手术的患者术后康复步骤，以及康复的指导是必不可少的。在日间手术患者康复步骤的研究中，国外学者Helen Cox[8]认为，我们忽视了妇科患者日间手术的术后康复过程，应当在手术后的不同的天数内给予患者不同的指导。

据调查，我国大约有50%的日间手术患者家属缺乏对日间手术的术后护理知识，如果出现术后感染或者是术后并发症，患者及家属很难第一时间发现及处理问题。同时，也有超过50%的日间手术患者有术后护理的需求，可我国日间手术患者术后护理的相关机构并不能满足这样庞大的需求。为解决我国日间手术患者术后护理问题，我国郭晶等[9]认为日间手术的患者，其术前与术后的护理应当由社区卫生服务机构提供。

总体而言，国内外学者在开展日间手术社区延伸模式的必要性上达成共识，均认为日间手术的社区延伸模式有其专业性、便利性的特点，有助于保障患者安全，避免由于家属护理不当等原因产生的问题。

2.2 日间手术患者社区延伸康复模式的合作形式

国际日间手术协会 ( IAAS) 规定[10]，在日间手术中心周围要配置与之相衔接的康复旅馆或是日间照护机构，目的就是为患者的康复提供连续性的服务。英国国民健康服务署 (NHS) 的调查表明，如果要缩短日间手术患者的住院时间，就必须要强化日间手术患者在医院内与院外的康复护理的程度，而对于院外护理，则需要保证医院与基层卫生服务机构的转诊衔接，同时要规范康复路径等[11]。在美国，政府会要求在有开展日间手术医院的5至10公里范围内，建立相应的日间手术护理机构或康复旅馆，来满足日间手术患者的术后康复需求。同时，此类型的机构还要达到一定的设置要求[12]。由此可见，与初级卫生保健系统合作是国外开展患者出院康复护理的首选，主要是与社区卫生中心的合作，同时，康复旅馆、日间照护机构等存在也是国外多样化康复模式的体现。

2.3 日间手术患者社区延伸康复模式的内容

李诗涵[13]等认为，我国日间日间手术患者在医院中，医护人员对其的健康教育方面偏重于饮食与运动等方面，而对日间手术患者术后的相关医学知识的教育有所欠缺。在日间手术患者术后护理需求的调查中，我国患者在日间手术后的切口护理、换药、术后用药指导、饮食指导、术后相关疾病指导，术后健康教育方面的需求较多。应当在给予患者生活指导的同时，加强相关医学知识的宣讲，如创伤急救，术后保健等方面。

2.4 日间手术患者社区延伸康复模式的保障形式

关于社区延伸康复模式的保障形式，学者的研究主要集中在制度保障和技术保障。李再强等人认为健全的社区医生首诊制 ( The System the First Treatment in Community) 和双向转诊制度( Two－way Referral System)是医院与社区卫生机构进行合作的桥梁[14]。国外的“守门人“制度是国外社区延伸康复模式得以良好运行的必要条件。“守门人”制度有两个层面的含义：第一个含义是病人的首诊需要全科医生参与；第二个含义是在病人需要转诊时，需由全科医生联系上级医疗机构。

在技术保障上，完善的网络共享平台便利双向电子转诊得到了学者们的认可和关注。欧美等国家通过建立完善的网络转诊平台与信息共享系统，为日间手术患者的转诊提供了便利。这也是我国构建日间手术社区延伸康复模式应重视的方面。

3 我国日间手术患者社区延伸康复模式的构建

3.1 切实落实分级诊疗相关政策，实现“首诊在基层，康复回社区”

分级诊疗体系是指以基层首诊和双向转诊为核心内容的全程化、无缝隙健康管理流程及体系和制度安排。日间手术社区延伸康复模式是一种从院内到院外的连续性康复模式，是分级诊疗制度目标实现的重要表现，各地应积极通过落实各项分级诊疗政策，加大对医疗服务机构以及患者的宣传力度，鼓励及引导患者进行合理有效的就医方式，实现“小病在社区，大病在医院，康复回社区”的政策目标。

3.2 建立完善的网络共享平台和电子病历系统

近年来，欧美等发达国家在日间手术患者的网络信息平台建设与信息共享方面处于领先的地位。建立高效、快速的日间手术患者网络平台是对日间手术患者进行上下级医疗机构转诊顺畅性的有力保障。在挪威，基层医疗卫生机构的医生可以通过国家健康网络为日间手术患者提供挂号预约、上下级转诊、康复护理等便利服务。信息共享保证了双向转诊的有效性。同时，信息共享则需依赖于完善的基层网络与医疗设施建设。而我国的基层设施建设水平较发达国家较薄弱，需大力推进全体居民的健康资料完善与存档，基层卫生服务机构与上级医院之间的患者信息共享，同时加大电子病例系统的普及与对接，为日间手术患者社区延伸康复服务提供网络技术支撑，保障日间手术患者转诊社区卫生服务中心的效率。

3.3 加强全科医生队伍建设

英国NHS体系之所以建立了顺畅有效的分级诊疗机制，在于其全科医生发挥了“ 守门人”作用，为避免医疗资源的浪费，英国NHS体系根据常见病，多发病的种类，合理分流患者，尽可能的让全科医生去处理常见病，多发病的患者。基层医疗卫生服务的医生应当作为日间手术患者的最早接触者，对需要进行日间手术的患者提前进行病情评估，对上级医院下转的日间术后患者进行康复服务，不仅体制上可以顺畅得进行“上转”和“下转”，而且对患者的康复也可以制定有针对性的方案。截止2014年9月，英国每万人口全科医师数为7人，而截止2014年12月，中国每万人口全科医师数为1.27人[15]。应加大对全科医生培养的投入力度，提升全科医生队伍的数量和质量，切实承担起我国分级诊疗体系“守门人”的作用，在日间手术患者社区康复模式中发挥砥柱作用。

3.4 注重社区康复团队的建设

首先，日间手术患者社区延伸康复模式需要多学科合作。社区延伸康复模式不仅需要全科医生或护士，还需要专科医师、麻醉医师、病房护士、护工、文职人员、患者家庭成员和相关社会资源的直接或间接参与。其次，参与日间手术患者社区延伸康复的相关社区医务人员需要加强学习有关康复理疗方面的知识，以保证日间手术患者在社区卫生服务机构康复的质量。再者，应重视团队成员之间的沟通与合作，只有日间手术的各级机构工作人员在术前术后加强沟通，精诚合作，才能有效保障患者的医疗安全。

3.5 对日间手术患者家属进行相关康复知识的培训

由于我国目前的社区卫生服务机构的医疗水平与康复水平相对较低，全科医生也十分缺乏。日间手术患者下转到社区后，不能仅依靠社区卫生服务机构的康复团队，社区延伸康复的建立还需要日间手术患者家属参与到患者的康复护理中来。同时，对一些年老的日间手术患者，社区应发展陪同看病业务，使老年人在没有家人的同时也能顺利就医[16]。

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