以腹痛为例基于器官系统的儿科学整合课程教学初探

邓玉华 郭泓伶 李英存

由于传统历史原因，以“学科为中心”的教学模式仍然是我国目前主要的医学教学模式，这种模式强调知识体系的教学，具有易于教学，利于教师的备课，节省物力、财力的优点；但是弊端也非常明显，基础课与临床课之间无交叉融合学习，两者学习时间跨度太长，知识通常呈脆片化，容易导致在临床学习时基础知识模糊，不利于课程的开展，造成学生在学习临床课程时常常需要重新复习基础课程才能理解临床知识点，造成教师难点讲解困难及学生时间浪费。鉴于既往教学模式的缺陷，基于器官系统的整合医学目前成为医学教育的主流，该模式通过整合现有的各方面知识去探索符合人体整体需要的新型医学教育体系，使学生更利于学习和理解。整合医学教学模式坚持用整体、求实创新、动态发展、相互联系和既对立又统一的思想和观点进行教学，符合临床学习规律，是现代医学教育发展的必然趋势。

1 “以器官系统为中心”教学改革的现况及教育意义

欧美国家最先发现分科过细带来的缺陷及危害，积极进行教学探索，并于20世纪50年代提出以器官系统为基础的医学整合课程，经过多年的发展和完善，现已成为当今欧美医学教育的主要教学方式[1]。哈佛医学院建于1782年，是美国历史最久，质量最高的医学院之一。该院自1985年起采取以“新途径（New Pathway）”的课程计划。该计划主要以课程的整合模式进行教育，该课程模式以人体器官系统为中心，根据临床需要综合和重组医学各学科知识，强调基础和临床课程之间的系统性和完整性。国内从21世纪初期开始进行整合课程的探索，目前各高等医学院校均不同程度地开展了教学改革。北京大学医学部在八年制学生中开展课程整合，实行基础医学形态与机能课程的分别融合，临床课程自身融合，并使基础科学、临床科学与学术研究紧密交织。四川大学华西医学中心开展的基于人文素养、医师职业素养、公共卫生职业能力及科研训练等纵向整合以及基于器官系统的横向整合模块。华中科技大学同济医学院自2004年开始进行以器官系统为基础的整合课程教学试点，2008年陆续在八年制医学教育、六年制临床医学专业学生中全面实施。西安交通大学医学院对生物医学课程、临床医学课程进行整合，建立“系统整合课程”，形成以生物医学基础知识传授为主的生物医学整合课程和以临床诊断、治疗为主的临床医学整合课程[2]。“以器官系统为中心”的医学课程模式更符合新时代对医学人才的要求。该课程模式打破了学科之间的界限，把现代医学学科间具有关联性的课程内容紧密联系在一起，使学生形成一个现代医学整体概念，突出学生自主学习和创造性思维训练，有利于培养学生分析问题、解决问题的能力。现阶段整合课程教学在我国仍处于探索阶段，整合课程与传统教学将长期并存，各学校课程整合的模式不尽相同，其是否符合我国学生学习特点还有待证明。

2 腹痛教学的现状分析

腹痛作为儿科常见的临床表现，病因复杂，各系统都可涉及，临床上容易混淆，对学生来说也很难掌握和鉴别。传统教学均未单独成单元详细讲解腹痛，注重讲解单个疾病的病因、发病机制、诊断、鉴别诊断、治疗及预后知识，腹痛都是在各疾病的临床表现中笼统讲解，最后在鉴别诊断中提出鉴别要点，与基础医学、公共卫生、检验医学、预防医学、保健医学、康复医学的交叉联系较少，因此，学生在学习过程知识呈碎片化，临床与基础脱节，知识无法前后融会贯通，记忆困难，导致知识的掌握和理解困难[3]。传统的教学体系，既不利于学生临床思维的培养，不能培养学生分析和解决复杂问题的能力，也对教师教学质量未能进行有效评估；而医学目前推崇生物、心理、社会医学模式，该模式也是整合医学的具体体现，要求医学教育工作者培养的学生具有整体观念，不能带着放大镜看局部器官，需要从整体分析疾病，通过结合基础医学、临床医学、公共卫生、康复医学等内容具体分析患有疾病的“患者”，从而做出正确的诊疗方案，获得良好的治疗效果。目前教学模式带来问题主要体现在分科更细，专科内再分亚专业组，专科医师不能诊治简单的非专科疾病，治疗疾病全靠会诊，会诊医师的会诊意见常常是排除本专科的疾病，无法提出进一步的治疗意见，会诊的结局是最终回到起点，产生的危害明显，临床上常有患者在会诊的过程中丧失最佳治疗时机，造成不可挽回的结局[3-5]。

3 整合医学在腹痛教学中的模式及应用

鉴于传统教育的缺陷，应用整合医学的教学模式，将腹痛有关的医学学科进行整合，形成具有连续性的医学新体系，提高学生学习的积极性，培养具有整体的临床思维能力及沟通能力的复合型医学生成为必然。因此，从教学意义上讲，整合医学既能体现教师的教学水平，也能反映学生的知识掌握程度，符合社会对合格医师的期望与需求。

“以器官系统为中心”的整合医学体现在横向联系相互交叉融合的两阶段，第一阶段为“人体结构与功能基础部分”，主要包括三大板块：（1）人体形态学概论（整合了系统解剖学、局部解剖学、细胞生物学、组织胚胎学、病理学总论部分）；（2）人体机能学概论（整合了生理学、病理生理学、药理学总论部分）；（3）分子与细胞（整合了生物化学、分子生物学、细胞生物学、病理学分论部分）。第二阶段为“人体器官系统的结构功能与疾病部分”，支撑起整合课程的主体结构[6]。

以临床上儿科常见腹痛为例进行系统整合医学讨论。比如，1例患儿，男，4岁，以阵发性腹痛、呕吐9小时入院，腹痛无法自行详细描述，伴低热，不伴里急后重，不伴腹胀腹泻，近期有上感病史，偶有咳嗽，无咳痰，无发热，否认不洁饮食病史，大便干结，约2天解一次，既往史及个人史无特殊。入院查体：体温37.3 ℃，心率112次/分，呼吸22次/分，血压 102 mmHg/62 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清楚，痛苦貌，不愿下地活动，扁桃体Ⅰ°大小，无脓性分泌物，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹部平软，全腹散在压痛，以右下腹压痛为主，轻微反跳痛，无肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。辅助检查：血常规 （WBC）15.2×109/L，N 0.92，Hb 150 g/L，血小板（PLT）222×109/L，腹部彩超：肝胆胰脾肾未见明显异常，少量腹腔积液，肠道内容物多，肝肾功、电解质、肝炎标志物、HIV、梅毒、凝血功能均正常；门诊内科就诊考虑“急性阑尾炎”可能，请外科会诊处理。初次接触此类病例，难免无法做出明确诊断，难点在鉴别诊断，从基础医学进行分析，患儿腹痛的部位以右下腹为主，右下腹的解剖结构包括阑尾，临近器官有肝脏、女性卵巢、男性睾丸、小肠、结肠等，因患儿无法自述腹痛性质，因此，还要考虑肺部及肾脏情况。患儿一般情况良好，排除了电解质紊乱、脱水等情况；患儿的肺部检查无明显异常，再结合症状提示存在上呼吸道感染；进一步追踪患儿睾丸情况，患儿睾丸位于阴囊内，无红肿，也排除隐睾所致的腹痛；患儿无尿频尿痛的表现，查体也无肾区的叩痛，可初步排除泌尿系的结石或感染；患儿有便秘的表现，借助开塞露纳肛后复查腹部体征，仍提示症状无缓解；至此，本例患者主要怀疑的病变主要包括肠道病变，首先考虑是否存在肠套叠的可能，通过影像学的检查已初步排除，其次考虑阑尾炎的诊断，患儿腹痛的体征及临床症状均提示可能，但影像学不支持，此种情况是临床中比较常见的。其实通过临床的学习知道，阑尾炎的发病有四类情况，急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎、阑尾周围脓肿，前三种情况涉及的阑尾病理还未出现穿孔，彩超上均提示正常或阑尾肿胀，无局部积液的表现，因此，彩超在早期诊断阑尾仅能作为参考，通过临床表现结合血常规的检查，可以初步确定阑尾炎的诊断；因此，在与该患儿家属进行充分沟通，并完善术前检查后行阑尾切除术，术后病理证实是化脓性阑尾炎，炎症波及阑尾全层，但未形成坏疽穿孔表现，术中取脓液培养提示大肠埃希氏菌，对哌拉西林舒巴坦敏感。最终，患儿经手术治疗结合术后抗感染治疗，顺利出院。

此病例涉及的医学包括临床医学、基础医学、人文医学、社会经济学等内容，医师其实仅在诊断和治疗方面与患儿互动，更多的是，与患儿家属进行沟通，包括经济、手术风险、预后等方面，涉及的内容繁杂。医师与患儿家属通过互动的结局最终影响患儿的预后，本例患者最终获得良好的结局足以证明。临床常见腹痛患者的展示，充分体现基础医学与临床医学整合的重要性。

以腹痛病例为载体的“器官系统为中心”整合医学与基础医学、临床医学、人文医学等有机结合起来，使知识不再呈现碎片化，能成功将知识整合在一起，学生对疾病的认识更加深刻，激发了学生学习的兴趣与主动性，对复杂问题能自主分析，提高了诊治水准。教师在“以器官系统为中心”的整合医学中起着向导作用，诱导启发学生寻求知识的重组及独立思考，对疾病涉及的医学进行重新分析讲解、融会贯通，指导学生进行讨论，最后教师进行总结，使学生的临床逻辑思维及推理判断能力获得提升，对鉴别疾病有更扎实的医学知识。

4 整合医学的教学效果评价体系建立

作为新型的医学教育方式，“以器官系统为中心”整合医学目前还未建立一个比较好的评价体系，因此，如何客观评价是目前教育研究者重点关注的内容。学校对教师教学效果的评价，多采用同行评价（听课制度、集体备课）、专家评价（教学督导、试卷分析）和学生评价（网络评教、纸质问卷）相结合的常规评估方式，这些方式均不能客观反映教师的水平。

如何考察学生的学习效果，体现整合医学的优越性及先进性，可采取的方式包括命题的灵活设置，以腹痛为例进行横向病例分析，考察基础医学知识，包括病理学、解剖学、生理病理学等；流行病学调查考察感染性腹泻的知识点，进行局部社区或学校的流行病学调查分析；人文医学的考察可通过与患者或患儿家属的沟通来体现；通过检验结果的分析考察学生对疾病的认识情况等等。通过知识点的交叉，实行大综合的灵活考察模式，可以详细了解学生的掌握知识情况，同时也反映学生灵活运用知识的能力，可针对学生参差不齐的素质进行辅导学习[7]。

相应的，如何考察教师的整合医学教学水平进行评估也是“以器官系统为中心”整合医学的重点[8]。常见的方式，学生、旁听教师（或专家）、新入临床的医师按照1∶1∶1比例进行听课综合评分，评价整合医学教师的教学水平。该模式建议选取新入临床的医师参与教学活动，其对教学工作的促进具有积极的协同作用。新入职临床医师群体既往参与了教学活动，有类似经历，对临床工作熟悉，清楚临床工作的重点，更加清楚学习过程中需要增加哪些有意义的教学内容，对教学的改革具有积极的促进作用。

总之，“以器官系统为中心”整合医学是目前医学教育工作探索的新型教育模式，许多内容需要斟酌与探讨，对课程整合尚达不到一蹴而就的程度， 它需要一个缓慢推进过程。结合现有课程，以点带面， 先从某一个方面出发进行课程整合， 从而稳步向全面课程整合推进，可以逐步实现医学教育的整合，促进医疗人才培养与医学教育事业的进步。

[1]梁敏，修燕，温浩.中国整合医学发展现状及展望[J].中国研究型医院，2015，2（5）：36-41.

[2]向琳，董志，徐晨，等.“以器官系统为中心”的教学改革模式探讨[J].医学与哲学，2015，36（23）：72-75.

[3]樊代明.整合医学纵论[J].重庆医学，2014，43（29）：3841-3849.

[4]樊代明.整合医学初探[J].医学争鸣，2012，3（2）：3-12.

[5]樊星，杨志平，樊代明.整合医学再探[J].医学与哲学，2013，34（5）：6-11.

[6]杨冰冰.整合医学理念在消化系病临床教学中的应用体会[J].中国农村卫生事业管理，2017，37（4）：388-389.

[7]向琳，董志，徐晨，等.“以器官系统为中心”的教学改革模式探讨 [J].医学与哲学， 2015，36（12）：72-75.

[8]唐俊明，罗斌，吕艳霞.整合医学模式下生理学教学新理念与教学体系的构建[J].中华医学教育探索杂志，2015，14（10）：1028-1031.