Straub Rotarex System治疗下肢动脉硬化闭塞支架内再狭窄围手术期的观察

于淑静 王 瑾

烟台市烟台山医院血管外科，山东 烟台 264001

下肢动脉硬化闭塞症（lower extremity arteriosclerosis obliterans， LASO）支架内再狭窄可导致患者缺血症状复发，从而需要再次干预，是支架治疗策略的瓶颈，近期减容理念被用于治疗支架内再狭窄的治疗[1-2]，本科室于2016年5月至2017年6月应用Straub Rotarex System治疗下肢动脉支架内再狭窄5例，近期疗效良好，由于患者多为高龄，且多合并有其他脏器病变，围手术期的观察和护理非常重要，现将围手术期治疗和护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年5月至2017年6月本院应用Straub Rotarex System治疗下肢动脉支架内再狭窄患者5例，男性4例，女性1例，年龄67～86岁，平均75.17岁。左下肢4例，右下肢1例，支架放置时间5～14个月，平均8.67个月。主要症状为支架植入术后患肢疼痛、冷感、麻木加重。就诊时间7～24 d，平均14.92 d。术前平均踝肱指数（ankle brachial index， ABI）（0.38±0.09）。合并糖尿病2例，高血压3例，冠状动脉粥样硬化性心脏病2例，慢性阻塞性肺疾病1例，既往脑梗死病史1例。术前均行CT血管成像（CT angiography， CTA）检查。

1.2 治疗方法

术前全身肝素化（肝素钠4000 U）每隔1小时补充肝素钠1000 U。选择患肢对侧股动脉穿刺，“翻山”至对侧先行股动脉造影检查，了解支架闭塞及侧支循环情况。将导丝送至闭塞支架的远端，通过5 F的MPA导管再次造影，了解闭塞远端血管情况，将Straub导管通过导丝送到闭塞部位远端，以4～6万转/min磨削血管内闭塞物质，由远端向近端缓慢来回拉动导管，将阻塞物质打碎并吸出。再次进入导管，少量造影剂手推造影，观察动脉开通情况，如仍有狭窄可针对性的再次抽吸，并行球囊扩张再次造影。了解闭塞部位及远端是否通畅，有无栓子向远端脱落，支架内放置溶栓导管，手术后低分子肝素5000 U皮下注射每日二次，溶栓导管接输液泵，泵入尿激酶60万U，1次/d，2～3 d再次造影，血管通畅拔除溶栓导管。

1.3 护理方法

1.3.1 术前护理

本组均为老年患者合并多种慢性疾病，往往对治疗失去信心，并有一定的情绪，常出现失眠、血压升高、血糖不稳、心率增快或减慢等症状。护理人员要做好耐心细致的解释工作，着重向患者讲解介入治疗是一种安全、有效、损伤小、恢复快的方法，介绍同种疾病患者的预后情况。使其了解治疗和康复的过程，取得配合。同时要了解脏器功能，并尽量纠正脏器功能异常。完善各项检查，备皮、碘过敏试验。术前无需禁饮食，遵医嘱补液。并观察记录双下肢皮肤温度，观察皮肤色泽，溃疡的大小，疼痛发作的时间，动态观察肢体情况，大多数患者术前需留置尿管。

1.3.2 术中护理

术前应用疼痛数字评定量表进行疼痛评估，对评分≥4分者，术前应用止痛药物。同时对患者进行心理疏导，转移注意力，并加以约束，尽量保持患肢位置不变。球囊扩张病变血管过程中，出现下肢缺血加重，疼痛剧烈，可于术中加用止痛药物。因疼痛而致血压升高者，可遵医嘱给予硝苯地平10 mg舌下含服，并密切观察血压变化，若血压仍保持较高水平，可遵医嘱给予乌拉地尔12.5 mg缓慢静脉注射控制血压。

由于患者均为老年患者，多伴有其他脏器功能不全，手术耐受力差。手术过程中特别是在球囊扩张和吸栓时引起迷走神经反射，患者会出现心率、血压骤降、意识不清等。手术过程中护士应严密观察患者心率、血压、意识等。本组有1例患者手术过程中心率骤降至30～40次/min，血压降至收缩压50～70 mm Hg，舒张压30～40 mm Hg，迅速给予阿托品0.5 mg静脉推注，0.9% Nacl溶液250 ml＋多巴胺40 mg静脉滴注。吸栓时如引起血管破裂及时球囊进入压迫止血。小血管破裂多能自愈，大血管破裂需手术止血。本组患者未发现血管破裂。出现恶心、呕吐等药物不良反应时，可协助患者头偏向一侧，清除呕吐物，以防窒息。

1.3.3 术后护理

术后平卧位，穿刺点加压包扎，穿刺侧下肢平伸制动24 h，沙袋压迫6 h取下，避免髋关节屈曲。指导患者咳嗽时用手按压伤口处，以免增加穿刺口压力。同时观察穿刺部位有无出血、血肿，穿刺侧肢体的血运情况，包括足背动脉搏动、皮温、色泽等。如有问题及时向医师汇报。同时鼓励患者卧床期间进行肌肉收缩和舒张交替运动，促进静脉回流，防止血栓形成[3]。

术后严密监测生命体征的变化，特别是合并心肺功能不全者，维持血压稳定对心功能较差者应严格控制输液速度及输液量。合并糖尿病的患者，有效控制血糖。严密监测足趾的颜色、温度、足背动脉搏动及患肢肿胀情况。若发现肢体发凉、疼痛、足背动脉搏动减弱。要及时向医师汇报，做相应的检查。看是否有栓子脱落或动脉血栓形成的可能。本组有1例术后出现栓子脱落，经持续置管溶栓，将栓子溶解，患肢血运恢复。

患肢经吸栓后肢体远端血运恢复，但过度灌注引起患肢肿胀加重，影响血运，可以抬高患肢，应用消肿及抗氧自由基药物乌司他汀等，本组患者手术后有2例患者术后患肢肿胀加重，经治疗好转。术后为防止血栓的发生，应用抗凝药物，观察有无皮肤出血点、鼻出血、牙龈渗血，注意大小便的颜色及有无头晕、头痛、失语、偏瘫、呼吸异常等情况，指导患者应用软毛牙刷。护理操作宜动作轻柔，穿刺后延长按压时间。使用抗凝药物严格掌握用药时间及剂量，测量凝血功能及血小板，密切观察用药后的不良反应[4]。

患者返回病房，护士要对溶栓导管及动脉鞘管进行标记，并接入输液泵。溶栓导管容易发生移位、脱落、出血、阻塞和细菌污染等问题，需要严密的护理措施。在留置导管期间，肢体保持伸直并制动，防止穿刺处渗血。交接班时注意穿刺点有无异常。

采用持续输注法，通过微量注射泵将溶栓药物泵入。首先要保持溶栓药物导管通畅，连接处要妥善固定，避免脱落。溶栓过程中要注意观察穿刺点有无渗血。少量出血可压迫止血，如果出血量大，要减少溶栓药物用量或停止使用。本组有2例少量渗血，经压迫好转。

1.3.4 出院宣教

目前仍没有防止动脉内支架闭塞的好办法，复发率较高，应做好患者的健康教育。注意保暖，穿合适的鞋子，避免足部损伤，适当的功能锻炼，出院后口服拜瑞妥20 mg，1次/d；拜阿司匹林100 mg，1次/d；维持3个月，后改服拜阿司匹林100 mg，1次/d；波力维75 mg，1次/d，长期口服。服药期间要嘱患者观察有无出血倾向，发现出血立即停药，及时到医院就诊。积极治疗原发病，糖尿病患者积极控制血糖，限制脂肪的摄入，合并高血压者定时测量血压，使之控制在理想范围内。吸烟者劝其戒烟，以减少尼古丁于血管的刺激，取得患者的配合，并要求家属协助并监督。

2 结果

患者肢体缺血的症状明显改善，手术后踝肱指数（0.85±0.13）。手术成功率100%。1例术后发现栓子脱落，经置管溶栓血栓溶解好转。

3 讨论

治疗股动脉支架内再狭窄、再闭塞临床上方法有多种，但都有各自的局限性。使用普通球囊扩张支架再狭窄部分，虽可获得较好的瞬时效果，但不能解决动脉的弹性回缩问题，研究发现单纯使用球囊处理再狭窄支架复发率为11%～35%[8]。溶栓治疗虽能取一定的疗效，但通常需要的溶栓剂量较大，溶栓所需要的时间较长，容易发生出血、感染等并发症，溶栓药物的使用还受到诸多禁忌证的限制[9]。为了提高治疗效果，减少系统性出血等并发症的发生，机械吸栓技术逐渐在临床上得到应用，Straub Rotarex System机械吸栓系统是其中一种。相比导管接触溶栓，它可短期内开通闭塞管腔，血栓清除较彻底，并能减少出血、感染等并发症[10]。同时可缩短住院周期，降低护理风险和难度。使用Straub Rotarex System系统治疗可减少球囊扩张和支架置入的比例，一定程度上降低了远期并发症的发生。对于大动脉闭塞的患者，若无溶栓禁忌，通常衔接给予小剂量的溶栓药物，以清除残余血栓，进一步提高治疗效果[11]。Straub Rotarex System机械吸栓系统在吸栓过程中理论上不会发生栓子脱落，但在本研究中有1例患者出现栓子脱落导致远端动脉栓塞，可能与吸栓导管推进过快，栓塞物质来不及抽吸而被血流冲向远端动脉有关。

因Straub Rotarex System治疗费用较高，目前也不属于医保治疗范畴，所以收集的病例数较少，属于单中心、小样本研究，且缺少对照组，所以在以后的研究中还需增加样本量和研究中心数量，并增加对照组，行多中心大样本对照研究，进一步证明Straub Rotarex System的有效性和安全性。

使用Straub Rotarex System机械吸栓系统治疗支架内再狭窄可即刻清除栓塞物质，缩短治疗周期，减少系统性出血及感染等并发症，具有很好的临床应用前景。配合科学、有效的围手术期护理措施，相信能为更多股动脉支架内再狭窄的患者带来福音。