疾病编码在病案信息中的应用对统一医疗收费的价值探讨

张素菊

（广西来宾市中医医院病案科，广西来宾 546100）

医疗机构属于服务型机构。当患者因为生病或者其他原因到医院接受诊疗等相应医疗服务时，患者应当为医院所提供的合理检查、诊断以及治疗等，支付相应的费用。采取有效措施，保证医疗合规以及收费安全，具有极为重要的现实意义。实际操作中，医疗收费与患者的病案信息具有十分密切的关系。建立在正确的病案信息基础之上的疾病编码，在即将全国执行的疾病分类付费方面有着重大的意义。随着医疗改革的深入，科学化管理的力度加强，卫生信息标准化的要求越来越强烈。现今国际疾病编码在临床路径、重点学科评审、医院评审、传染病报告、医疗付款、合理用药监测等各方面应用越来越广泛、深入。疾病与代码已成为是医院科学化管理的重要依据之一[1]。此外，疾病编码在临床医疗资料提取的过程中意义重大，不仅可以用于医疗还可以用于科学研究。我国当前使用的疾病分类方法主要是ICD-10分类，这一分类方法的优势在于以疾病的原因为主，辅之以解剖部位等，具有非常强的专业性。实践证明，疾病编码的准确性，将在一定程度上直接影响到医疗收费的科学性和合理性。从一定层面上讲，可以通过病案信息评价医院的收费标准。随着医保付费改革的继续推进，传统医院收费制度已经无法有效满足现实需求。医保付费改革，要求统筹区域内所有定点医疗机构及其所有疾病编码，并全面落实支付制度改革。同时，还要强化医保基金收支预算，建立以按疾病编码付费为主，并紧密结合按人头以及服务单元等复合型付费方式，进而有效控制和减少按项目付费。准确把握疾病编码在病案信息中的应用，对统一医疗收费的价值具有重要的现实意义。

1 按疾病编码付费的现实需要及操作方法

按相关疾病诊断分组（DRGs）付费，是一种新的医疗计费方式。该方式是指通过统一的疾病诊断分类，科学分析，进而制定对应疾病诊疗的定额支付标准。这一付费标准，具体包含了相应疾病患者自入院接受治疗至实现临床治愈要求并出院，在全部过程中所应当且必须发生的诊疗费用之和。具体包括相关检查、生物化学检验、治疗以及必要情况下的住院、护理、手术、医疗材料以及药物等所有全部费用。这一标准，充分考虑了现实情况，且必须符合合情、合理且合法的医疗成本消耗。实施按疾病编码付费，所实现的医疗机构收入，只是和相应病例及其诊断过程有关，和医疗机构针对该病例实施治疗所花费的实际成本没有直接关系。也就是说，无论患者在医院接受诊疗所花费的费用如何，均需要按照“付费标准”来进行付费。如果实际花费超过这一标准，则由医院自行承担。如果患者的实际医疗支出低于定价，仍然按照标准付费，不予退费。采用这个系统，ICD编码是患者分组的依据，所以，确定单病种付费标准，属于按疾病编码付费方式改革的核心和关键。在制定标准的过程中，基础平均数来源于医院大数据。按ICD编码进行疾病分组计算出相应疾病组的平均诊疗费后，患者只需要承担这一数目费用，其余的均由医院和付费方承担[2]。

2 按疾病编码付费的科学依据及操作保障

病案首页是十分重要的信息载体，其明确标注了患者的基本信息、住院信息，疾病信息，同时还明确标注了患者接受治疗的药物信息以及手术操作信息、费用信息、质量管控信息等。在实际操作中，患者接受何种诊断检查以及相应治疗，其主动权在于医生，而不在于患者本人。既往按项目收费，多一个项目，就会多一项费用，进而难以有效控制总额。而按疾病分组进行单病种付费，按临床路径要求对分组疾病进行正确编码，然后根据编码来进行控费，这种形式对医生的自主权形成了约束和限制。无论是医院或是医生，都不愿意提供超过实际需要的过度诊疗、多开药以及多检查等额外操作。对于医院而言，按疾病编码付费方式，已经预先设定了针对某一类患者实施诊疗的资源消耗上限，因此，医院必须采取有效措施，在实现诊疗目的的前提下，对费用结构进行有效的控制。（1）必须有效保证医疗质量。在实现疾病治愈的基础上，尽可能降低患者的并发症以及合并症，有助于最大化减少不必要的医疗资源消耗，进而有效降低费用。针对患者而言，如果在治疗过程中，发生感染等并发症，将在一定程度上提升治疗费用，从一定层面上讲，这是不必要的开支。（2）必须有效规范医疗行为。根据实际情况，有效推行合理用药以及合理治疗，尽可能避免不必要的消费项目。医生在操作过程中，通过减少非必要的检查项目以及非必要的高耗材，尽可能缩短住院时间等方式，以有效节约诊疗费用，进而控制诊疗成本。（3）必须有效加强成本控制。医疗消耗实际上存在多方面的可变成本，主要有手术费、检查费、床位费以及药物费等。医院要采取有效方式，使每一位医务人员了解和把握患者的诊疗费用组成部分，并自行控制好可变成本[3]。DRGs系统可以最大限度地激发医院的工作效率，自觉地消除过度医疗和浪费医疗资源的现象。

3 按疾病编码付费的现实问题及争议内容

在实施按病付费过程中，北京市有六家医院，率先作为卫生部十七家公立医院改革试点，先后推动了按疾病编码付费。在试点工作开展的6个月内，一直存在争议。其中核心之一为付费标准是否具有科学性和合理性。研究结果显示，在北京列入试点的六家医院所涉及的相关项目，其收费标准按照发改委的定价进行计算，其费用远远少于之前按照疾病编码付费的相关标准，进而存在着一定的差异。就数字上来看，六家医院均处于盈利状态。于是就有怀疑这种定价方式是否太高的观点和声音。专家研究认为，由于上述“盈利”是与按项目收费进行比较，而按项目收费的总额和诊疗项目数量的多少以及各个项目的具体定价具有密切关系。在目前极大比例项目的定价远远低于实际成本的条件下，从财务方面进行考虑，该“盈利”并不是真正意义上的利润。反而能够有效证明，在按疾病编码收费制度的倒逼下，医生既往存在的为追求利益而故意实施的过度诊疗以及过度开药的扭曲状态，已经逐渐向正常状态实现转变和回归[4]。

4 按疾病编码付费的实施范围和落实方式

在具体实践中，按疾病编码付费方式的适用范围相对有限。对于肺结核、阑尾炎、产道分娩、子宫肌瘤切除以及胆肾结石等相关常见病而言，由于在临床操作中已经固化了诊疗模式，不同医院以及医务人员针对这些患者实施治疗，均会采取一致的治疗方式。因而要对这些病例实行按疾病编码收费，并不会有较大的难度。但是，如果涉及到诸如恶性肿瘤、骨折损伤以及复杂性外伤等成因以及形态相对复杂的病例，不同医院以及不同医生都会形成不同的治疗方法以及临床效果。针对这种情况，实行按疾病编码收费就会面临较大的难度。因此，按疾病编码收费的方式只能随着医学成果的推广范围，对实施“模式化治疗”的一部分疾病完成覆盖[5]。在目前条件下，对所有疾病类型完全实现明码标价，还不具有可操作性。在实际操作中，付费标准是社会以及相关机构共同关注的焦点。合理的支付标准，不但要确保患者能够获得最有效的医疗保障，同时还要确保医院得到相应的合理利润。既要实现诊疗价值，又要杜绝资源浪费。按照“以收定支、收支平衡”的医保基金支付管理原则，参照各地补偿比例，进而制定相应的支付标准。医保经办机构在和医院结算费用时，在测算出相应疾病编码医疗费用基础上，按参保人员报销比例进行支付，与报销政策保持一致，进而确保公平性。

综上所述，国际疾病编码在临床路径、重点学科评审、医院评审、传染病报告、医疗付款、合理用药监测等各方面应用越来越广泛、深入。按疾病编码付费，必须制定科学合理的用药以及检查治疗方案，尽可能挤出虚高水分，严格循证医学以及临床路径，这是按项目收费向疾病编码收费实现过度的一种科学形式[6]。在目前条件下，由医院主动实施的比例较大，而由医疗保险部门统一规划实施的比例则相对较少。所以，必须根据实际情况，进一步提升医院的主动性和积极性，并充分整合相关部门合力，实现配合，进而促进这一新的收费方式尽可推行，确保医院、医疗保险部门和患者三方受益[7]。