基层医院小儿肠套叠复位术经验

唐成燕

肠套叠是婴幼儿最常见的急腹症之一，通常以腹痛、呕吐、血便、腹部包块就诊[1]，超声及CT对典型肠套叠提供可靠的影像学信息。小儿肠套叠的超声表现比较特异，横断面呈“同心圆征”，纵切面呈“套筒征”，诊断准确率高，同时可作为肠套叠复位后的随诊观察方法和肠坏死的依据[2]。小儿肠套叠一旦确诊，应立即对其复位。收集2016年1月—2017年7月本院通过超声或CT确诊的4例小儿肠套叠，应用电脑遥控灌肠整复仪在数字化胃肠X线机透视下施行复位术探讨其经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月—2017年7月本院通过超声或CT确诊的4例小儿肠套叠，其中男3例，女1例，年龄8个月～4岁，其中＜1岁者2例。临床表现均为急性起病，3例以阵发性哭闹就诊，1例伴腹泻与呕吐，1例伴果酱色便，1例合并过敏性紫癜。查体3例扪及右侧腹部包块。实验室检查伴白细胞计数升高和中性粒细胞比例升高。2例CT确诊，2例超声确诊。4例均用电脑遥控灌肠整复仪在胃肠X线机透视下行空气灌肠复位术，3例空气灌肠初始显示套头位于肝曲处者复位成功，另1例套头位于横结肠中段者复位失败急行手术。

1.2 治疗方法

4例均用电脑遥控灌肠整复仪（广州市今健医疗器械有限公司，型号JS-628E）经肛门插入Foley管并将气囊注气（15～20 ml），在岛津数字化胃肠机（型号FLEXVASION）监视下进行复位，灌充模式3例只充空气，1例充生理盐水和空气。设置充气模式为脉冲式，保险压为13 KPa，初始压从6 KPa开始，逐渐加至12 KPa。若肠管过度扩张或患儿无法忍受时排气，或者取下连接Foley管外端以助排气。注气反复进行，每例耗时20 min～2.5 h。

2 结果

2.1 3例成功者特点

（1）年龄特点：均在6个月以上。（2）起病特点：病程均在48 h内，以阵发性哭闹为主，加重时间在6 h内。（3）充气灌肠特点：空气灌肠最初发现的套头均位于肝曲处，套头在空气比衬下显示大小均小于2个乒乓球的大小，在注气过程中发现套头位置具有可移动性，形态具有可变化性。可移动性指当充气时套头可向前推送，而排气时套头又向原处回缩，随着充气回合的增加、结合手法推送，可让套头活动的范围逐渐移向回盲部，最终消失；可变化性指套头在注气的过程中其由大变小的形态学特征。（4）放射工作人员的心态助力：成功的目标是复位和即使复位失败也要尽力保住远段的正常肠管不因过度注气而致肠破裂。（5）家长的信任：在整个治疗过程中，充分得到两位家长的支持，一位稳住患儿头部保持侧卧防止呕吐窒息，严密观察患儿的神志，而另一位则挤压患儿双臀部以夹紧其肛门保证注气压力的有效性和稳定性。

2.2 1例失败者特点

（1）该患儿有过敏性紫癜病史，并且发作时双臀部及下肢多发对称出血性皮疹及色素沉着。（2）灌肠前超声发现盆腔少量积液，说明有肠壁明显肿胀并渗出严重。（3）手术中见阑尾淤血、出血明显，浆膜外炎性反应更重，近回盲部回肠套入盲肠约6 cm（灌肠开始时，发现初始套头位于横结肠中段，灌肠失败时套头固定在回盲部，随即转入手术），套入回肠呈暗红色，炎性增厚，予手法复位后见回肠蠕动可，无坏疽穿孔，腹腔内淡血性渗液约100 ml。

3 讨论

肠套叠是婴幼儿最常见的急腹症之一，有原发性和继发性2种，分为非手术疗法和手术疗法。非手术疗法有空气灌肠、钡灌肠和B超下水压灌肠复位疗法等，其空气灌肠复位被长期广泛应用[3]。病情比较严重，或已经灌肠未能复位者，疑有小肠套叠者，以及复位达3次以上者均须手术治疗[4]。其腹腔镜手术创伤小，术后恢复快，并发症较少[5]。

国内常用的治疗方法为X线引导下空气灌肠复位，但此法患儿及医生均接受大量X线照射，复位成功率低。B超引导下水压灌肠治疗小儿肠套叠，其操作简便，复位成功率高[6]。陈立社[7]电脑遥控灌肠整复仪治疗小儿肠套叠成功率为97.5%，且无患儿发生肠穿孔和误吸等情况。曹诗林等[8]通过比较空气灌肠器与电脑遥控灌肠整复仪的治疗效果，结果电脑遥控灌肠整复仪成功率为98%，效果好于简易空气灌肠器。故在基层医院应用电脑遥控灌肠整复仪治疗小儿肠套叠具有特殊优势。

4 结论

4.1 成功总结经验

（1）患儿年龄决定是否适行空气灌肠复位术。基层医院对6个月以下的患儿施行全麻醉有较大的风险。因此4例患儿年龄均在6个月以上，同时儿科医生在现场做好应对呕吐窒息及休克等突发事件的抢救准备，为复位术的成功提供了保障。（2）初始套头位置可移动性及形态具有可变化性决定灌肠的结果。初始套头的位置及大小与灌肠是否成功有一定的关系。如果初始显露的套头位于肝曲及其近端肠管，大小在2个乒乓球以内，套头具有良好的可移动性和可变化性，则灌通的希望大。而套头的初始位置如果在肝曲以远，初始显露的套头大小超过两个乒乓球，套头在充气过程中可移动性和可变化性小，如不容易回退、始终固定在回盲部，则尽早手术治疗。（3）放射工作人员的耐心和技术决定灌肠进程。充气显露套头很容易，但要将套头回退却非常困难。经验认为结肠扩张的安全上限不能超过该患儿的椎体宽度的1.5倍。如椎体宽度为2.6 cm，那么结肠扩张的宽度要小于4.3 cm，不能一直注气，一直注气可能导致患儿腹胀并致肠壁破裂。

4.2 失败教训总结

（1）缺乏对患儿的全身情况分析。1例失败患儿因以右侧腹痛就诊，加之超声确诊。忽略了对患儿实行全面查体，即匆忙准备空气灌肠。如果在复位前即考虑过敏性紫癜伴肠套叠，预估肠壁的肿胀严重度，则应尽早手术。（2）延误手术时机。对已证实为肠套叠伴发腹盆腔积液，则说明肠壁水肿渗出严重，不适宜空气复位。为了灌通，将滞留患儿在机房观察约2.5 h，从一定程度上讲，延误了手术时机，幸亏及时手术挽救了即将坏死的肠管。

总之，基层医院应用电脑遥控灌肠整复仪治疗小儿肠套叠具有特殊优势。但在基层医院受到临床手术与麻醉条件的限制务必慎重选择病例，同时对患者的全身情况进行分析评估和掌握手术时机。

[1] 沈晓明，王卫平. 儿科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2008：243-244.

[2] 胡良勇. 超声诊断小儿急性肠套叠的价值[J]. 中国医学影像学杂志，2014，22（7）：511-514.

[3] 张超，刘德武，李明，等. 重复灌肠治疗小儿肠套叠的临床应用[J]. 中国医药科学，2014，4（22）：167-169，197.

[4] 零云. 小儿肠套叠的治疗进展[J]. 中外医疗，2011，30（19）：184.

[5] 李玉峰，吕昌恒. 腹腔镜手术治疗小儿肠套叠的临床疗效分析[J].系统医学，2016，1（7）：84-85，88.

[6] 蒋文军，马俊梅，李治熹，等. 不同水压在超声引导下灌肠治疗小儿肠套叠的效果观察[J]. 实用医院临床杂志，2016，13（6）：60-62.

[7] 陈立社. 电脑遥控灌肠整复仪治疗小儿肠套叠80例分析[J]. 中国医药指南，2013，11（2）：471-472.

[8] 曹诗林，宁丽洁，程爱珍，等. 简易空气灌肠器和电脑遥控灌肠整复仪在小儿肠套叠整复中疗效对比观察[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2015，36（13）：1904-1906.