原发性中枢神经系统淋巴瘤的CT和MR诊断优势分析

余光权 苏显球 张杰 梁敏群 王惠珏 黄光桓

原发性中枢神经系统淋巴瘤（primary centralnervous system lymphoma，PCNSL）是临床十分罕见的颅内原发恶性肿瘤，源自于颅内淋巴网状细胞系统，有70%以上的类型为非霍奇金淋巴瘤[1]。PCNSL病程短，且恶性程度高，虽然目前国内外对该病的研究较多，但临床诊断时仍然存在较高的误诊率，大多数患者仍需通过手术病理确诊，如何提高术前PCNSL的术前确诊率是临床研究的主要问题。本次研究基于以上论述，对CT和MR诊断PCNSL的影响特点进行了回顾性分析，并总结了两种方法的诊断优势，希望能为临床诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2012年9月—2017年10月收治的24例原发性中枢神经系统淋巴瘤患者临床资料，男16例，女8例，年龄35～74岁，平均年龄（52.19±2.51）岁。

纳入和排除标准：（1）所有患者均经病理证实为PCNSL，既往史包括2例结肠癌病史和4例乳腺癌病史，经病理证实为弥漫性大B细胞淋巴瘤，临床症状表现为5例呕吐、头痛等颅内压增高症状，6例地点、时间定向力差和记忆减退症状，2例偏瘫、肢体麻木无力、共济失调；（2）排除有恶性肿瘤既往史、器官移植史、中枢神经系统外淋巴瘤病变的患者。所有患者及其家属均与本院签署《知情同意书》，本次研究经本院医学伦理委员会批准，符合医学伦理要求。

1.2 方法

对所有患者采取CT和MR诊断。CT诊断：采用德国西门子公司Somatom dfinition AS 128层64排螺旋CT扫描仪，层厚和层间距均为5 mm，以头颅轴位进行常规扫描后再进行增强扫描，增强扫描时经肘前静脉以高压注射器注入1.5～2.0 ml/kg的碘海醇，速率3 ml/s。

MR诊断：采用德国西门子 Siemens SENZA 1.5T核磁共振扫描仪，正交头线圈。平扫时以双回波质子密度/T2W成像，参数设置：TR/TE1/TE2分别为2 900 ms/25 ms/93 ms，横断面、矢状面采取液体衰减反转恢复序列，TR/TE为8 000 ms/120 ms，弥散加权扩散成像采取自旋回波-回波平面序列成像，TR/TE为6 000 ms/70～80 ms。增强扫描时使用0.2 ml/kg的钆喷酸葡胺造影剂，分别进行矢状位、冠状位和横轴位扫描。

1.3 观察指标

由本院两位经验丰富的影像科医师共同阅片，对肿瘤病灶部位、大小、形态以及CT和MR的平扫和强化特点进行观察。

2 结果

2.1 病理表现

24例PCNSL患者单发病灶10例，多发14例；有20例位于幕上，4例同时累及幕上和幕下；共检出51个病灶，位于丘脑、胼胝体、基底节区等深部脑组织的病灶各8个，另有7个位于额叶、4个位于颞叶、3个位于枕叶、13个位于脑桥。有32个病灶为不规则团块状、11个为卵圆形、8个病灶为蝶翼型。病灶大小为0.6～9.4 cm，平均（4.87±0.23）cm。

2.2 CT影像学特点

CT平扫发现6例肿块呈均匀高密度影，3例呈不均匀高密度影，3例呈均匀等密度影；51个病灶中有4个邻近颅骨骨质浸润，未见钙化。增强扫描发现所有病灶均明显强化，其中有4个强化不均匀。

2.3 MR影像学特点

MR平扫发现：T1WI有8例等信号，12例稍低信号；T2WI呈等信号或稍低信号，但有6例为稍高信号，5例信号欠均匀，中心可见囊性病变；DWI均为高或稍高信号。增强扫描可见所有肿块均明显强化，其中包括6例囊性病变区周围强化呈明显的“环征”，4例累及胼胝体的肿块呈明显的“蝴蝶状”强化、4例呈“缺口征”、2例呈“握拳征”、1例呈“尖角征”、1例为类圆形片状。

3 讨论

PCNSL指仅累及中枢神经系统的结外非霍奇金淋巴瘤，全身其他部位无病发，在我国多见于50～70岁的男性，国外则在免疫缺陷和器官移植的患者中较为多发。目前，临床研究普遍认为中枢神经系统不存在淋巴组织，围绕血管的肿瘤细胞呈袖套状排列，促进PCNSL病变的主要原因为源自脑血管周围的未分化多潜能间叶细胞，王爱华[2]认为接近脑表面或靠近中线区的血管周围间隙十分明显，因此PCNSL多发于深部脑组织，本次研究的24例患者肿瘤均发生在深部脑实质，与其研究相符。

本次研究中CT和MR诊断结果表明，CT平扫发现6例肿块呈均匀高密度影，3例呈不均匀高密度影，3例呈均匀等密度影；51个病灶中有4个邻近颅骨骨质浸润，未见钙化。增强扫描发现所有病灶均明显强化，其中有4个强化不均匀。MR平扫发现：T1WI有8例等信号，12例稍低信号；T2WI呈等信号或稍低信号，但有6例为稍高信号，5例信号欠均匀，中心可见囊性病变；DWI均为高或稍高信号。增强扫描可见所有肿块均明显强化，其中包括6例囊性病变区周围强化呈明显的“环征”，4例累及胼胝体的肿块呈明显的“蝴蝶状”强化、4例呈“缺口征”、2例呈“握拳征”、1例呈“尖角征”、1例为类圆形片状。原因分析为：（1）PCNSL细胞密集，且富含网状纤维，细胞间质的水分少、核浆比例高，病灶组织容易沿血管周围间隙生长[3]。因此CT平扫时多为均匀等密度或稍高密度，MRI平扫时T1WI类似于灰质信号，而T2WI则为等信号或稍高信号，DWI则可反映组织内的水分子运动情况，与弥散介质、间隙大小和组织通透性有关，PCNSL病理学基础导致水分子扩散受限[4]，因此DWI表现为高亮信号且边界清楚。（2）PCNSL作为乏血供肿瘤，在病灶向外浸润生长时以V-R间隙为中心侵入邻近的脑实质和血管壁，最终进入到血管腔内，对血脑屏障产生破坏，CT和MR诊断时，造影剂容易渗透到细胞外间隙，因此增强扫描表现为密度/信号均匀的明显强化[5]。（3）由于生长速度和“嗜血管生长”不一致，因此MR扫描时，PCNSL具备自身特色的强化征象，以“抱拳样”“缺口征”和“尖角征”为典型征象，病灶累及胼胝体的患者则可出现“蝴蝶样”强化[6]。此外，PCNSL的另外一个特征为瘤体体积较大，瘤周轻微水肿，占位效应轻。本次研究中有13例患者肿块体积大且轻微水肿。（4）李华[7]等人认为，PCNSL与胶质瘤、脑膜瘤、脑脱髓鞘假瘤等肿瘤容易存在误诊，因此临床诊断PCNSL时需注意与其他肿瘤进行鉴别。张超[8]等人则对具体的鉴别方法进行了研究，可作为本文的补充，其认为可根据PCNSL CT平扫高密度、MR DWI高信号、增强扫描高度强化，并存在特殊的强化征象等信息进行鉴别：①胶质瘤多为长T1WI、长T2WI信号，容易囊变，增强扫描多为不规则环形强化，且多发生于坏死囊变区；②脑膜瘤属轴外肿瘤，相邻的脑皮质受压迫后会出现内移，邻近颅骨可存在增生性改变，CT和MR增强扫描时均可见“脑膜尾征”；③脑脱髓鞘假瘤CT平扫为密度，MR平扫T1WI低信号、T2WI高信号，且增强扫描可见典型的“开环征”，综合上述差异即可与PCNSL进行准确鉴别。

综上所述，PCNSL的CT和MR表现均有独特的征象和优势，临床需结合两种方法提高原发性中枢神经系统淋巴瘤的确诊率。

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[6] 路莉，荣玉涛，徐凯. 原发性中枢神经系统淋巴瘤的影像诊断方法 [J]. 放射学实践，2015，30（6）： 691-693.

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[8] 张超，欧阳起.原发性中枢神经系统淋巴瘤的CT与MRI诊断分析[J].医学理论与实践，2016，29（9）：1219-1220.