辨证施治血管性痴呆研究进展与思考※

周流畅 庞喜乐 刘立瑾 李 薇 郑浩涛 虢周科，*

（1 广州中医药大学第四临床医学院，广东 深圳 518033；2 深圳市中医院脑病与心理病科，广东 深圳 518033)

血管性痴呆（vascular dementia，VD） 即多发性梗塞性痴呆和血管性认知障碍，多由于一系列脑血管疾病造成患者脑实质受损而导致的认知功能障碍综合征，临床多急性起病，病程呈阶梯式变化，常见症状为记忆力减退、认知功能下降等。该疾病的发生与脑卒中复发次数、病灶数目与侧向、是否伴随糖尿病、饮酒和受教育程度有关[1]。随着全球脑血管病发病率逐年上升、人口老龄化进程不断加速、人们对于生存质量要求的提高，使其预防、诊断及治疗受到广泛关注。近年来，一些研究表明中医药对于血管性痴呆的治疗效果显著，许多医家运用中医理论对血管性痴呆患者实行辨证施治，患者在临床症状、生存质量等方面，取得较理想的改善。本文将从血管性痴呆的中医辨证分型入手，通过辨证施治、专方治疗等，总结治疗进展与疗效，为临床医生们提供参考。

1 中医辨证分型

《内经》最早有相关记载：“脑为髓之海……髓海不足则脑转耳鸣，胫酸眩冒”。王清任曾指出“高年无记性者，脑髓渐空”“有瘀血也令人善忘”的观点。《医学心悟》中有“肾虚则智不足”的论述。古人的叙述强调了肾虚髓海不充、体内血瘀日久等中医证型可致人“善忘”。

近年来关于血管性痴呆的中医辨证分型有许多研究，其中肾虚髓亏、肝肾阴虚、痰蒙清窍、瘀阻清窍、心肝火旺、心脾两虚、气虚血瘀这7种证型被认为是血管性痴呆的最基本证型[2]。《中医内科学》教材[3]将痴呆分为髓海不足、脾肾两虚、痰浊蒙窍、瘀血内阻和心肝火旺这5型。谢颖桢等[4]认为最常见的3类证候分别为：肝肾精亏、痰瘀内阻，脾肾两虚、痰瘀内阻和肝脾肾虚、痰瘀内阻；根据血管性痴呆的演变过程和动态变化，可将其分为平台期、波动期和下滑期，并提倡采取先分期后分型的方法辨证施治。刘玉等[5]通过分析整理治疗血管性痴呆的方药，总结出其主要证型集中在血瘀证、痰浊阻滞、气虚证、血虚证、阴阳亏虚和肝阳上亢。伍大华[6]分析血管性痴呆虚证中常见的证候类型有肾精亏虚、髓海不足、肝肾不足，实证主要是瘀阻脑络和痰浊蒙窍。石江伟等[7]通过血管性痴呆量表（SDSVD）研究血管性痴呆患者发现，血管性痴呆的病位涉及三焦且多个器官常相兼为病，统计中可见肾精亏虚、痰瘀阻络为最常见的证型。

综上，本文认为髓海不足、脾肾两虚、痰浊蒙窍、瘀血内阻为血管性痴呆的常见证型，而补益脾肾、活血化瘀、化痰通窍为常用治法。

2 “呆病”经典方的辨证施治

辨证施治是中医诊疗过程中应遵循的核心思维。血管性痴呆属中医学“呆病”范畴，以《中医内科学》教材[3]为参考，取近年来研究报道中发病频率较高的4类证型的辨证施治，分别论述如下。

2.1 髓海不足型 作为血管性痴呆辨证分型中虚证的主要证型，其症状主要为智力减退，善忘，思维迟钝，词不达意，伴疲倦，腰膝酸软，头晕耳鸣，面部潮红，舌瘦色淡，苔薄白，脉沉细弱。治法为补肾益髓、填精养神，方选七福饮加减。程玥等[8]研究发现七福饮能显著改善血管性痴呆大鼠的记忆、认知障碍，增加大鼠在水迷宫实验中穿越平台次数及目标象限活动时间（P<0.01）等，认为相关机制可能与其改善胆碱能神经功能、抗氧化和减少神经细胞凋亡有关。张彦红等[9]采用受试者前后自身对照比较的方法，发现苁蓉总苷胶囊对于本证型患者可起到显著改善其认知功能及生活能力的作用，同时对腰膝酸软、头晕耳鸣等相关中医证候具有显著的治疗作用。

2.2 脾肾两虚型 临床上该证型患者除了有记忆力减退的症状外，还表现出神情呆滞，寡言少语，纳呆，口齿不清，伴腰膝酸软，纳差，少气懒言或四肢不温，腹痛喜温喜按，五更泄泻，舌淡白，舌体胖大，苔白，或舌红少苔或无苔，脉沉细，双尺尤甚。治法为补脾健肾、益气生精，方选还少丹加减。吴天晨等[10]以还少丹加减作为治疗组，尼莫地平作为对照组，均治疗2个疗程，简易精神状态评价量表（MMSE）前后对比显示治疗组总有效率90.7%，多数患者的症状经过前后对比均有改善，相反，对照组仅为46.9%，2组有显著性差异（P<0.05）。赵云等[11]研究显示还少丹治疗脾肾两虚型血管性痴呆能显著改善患者MMSE及日常生活能力量表（ADL）评分结果，差异具有统计学意义，疗效确切。

2.3 痰浊蒙窍型 该证型可见智力减退，神情呆滞或喃喃自语，时哭时笑，或沉默无语，呆若木鸡，伴脘腹痞满不适，口多涎沫，纳差，头昏、沉重感，舌淡，苔多白腻，脉滑。治法为豁痰开窍、健脾化浊，方选洗心汤加减。康萍香等[12]研究的治疗组选用洗心汤加减联合奥拉西坦，结果该组患者的ALD评分升高、MMSE评分降低，经对比，差异具有统计学意义（P<0.05），说明治疗组患者的日常生活能力的认知功能皆有改善，研究发现其血脂改善情况同样优于对照组。刘华[13]所选的研究对象为年龄在65岁以上的血管性痴呆患者，对照组给予依达拉奉注射液，治疗组在此基础上加用洗心汤，经比较，2组治疗前各量表评分无明显差异（P>0.05），治疗后，治疗组MMSE、中医智能综合量表评分低于对照组，ADL、脑卒中专门化生活质量表（SSQOL） 评分高于对照组，且差异均具有统计学意义（P>0.05），显示洗心汤可改善本证型老年患者的中医证候、认知功能及认知功能等。

2.4 瘀血内阻型 该证型可见善忘，言语不利，反应迟钝，易心烦急躁伴口唇色暗，肌肤甲错，眼眶晦暗，舌紫暗或有瘀点，脉细涩或结代。治法为活血化瘀、开窍醒脑，方选通窍活血汤加减。该证型血管性痴呆患者除外认知功能障碍的表现，常伴随各种精神行为症状（BPSD），濮正平等[14]将奥卡西平、通窍活血汤对于瘀血型患者激越行为的治疗效果进行了对比，发现通窍活血汤起效较慢，适合疾病稳定期维持治疗，其不良反应少且认知功能改善作用优于奥卡西平。武宏[15]共观察40例瘀血型血管性痴呆患者，其使用通窍活血汤加减治疗总有效率超过90%，在服药1～3个疗程后，其中17例记忆力、认知功能显著改善，23例痴呆程度未进展，认知功能有所改善。进一步显示通窍活血汤加减治疗该证型血管性痴呆有较好疗效。

3 专方、中成药治疗

近年来，许多医家结合自己的临床经验，基于中医辨证分型，提出了一些创新性的经验方。汤湘江等[16]的研究中试验组（n=40）予补肾活血汤辨证施治，对照组 (n=40)予都可喜、尼莫地平，2组血管性痴呆患者MMSE及ADL评分均升高，且试验组的改善程度均优于对照组（P<0.01），其血液流变学相应指标同样优于西药对照组，并且未发现任何明显的副作用。邹俊杰等[17]将口服醒智颗粒的患者作为试验组，口服尼膜同为对照组，经过3个月的治疗后，2组经比较，中医证候积分、MMSE、ADL、长谷川痴呆量表（HDS）评分均有所改善，醒智颗粒的疗效较尼膜同更优。缪峰等[18]将符合条件的患者随机分为2组，试验组（n=70）予补肾化痰颗粒，对照组 (n=70)予都可喜，以研究补肾化痰颗粒对于肾精亏虚、痰浊蒙窍证型的疗效，结果显示补肾化痰颗粒显著改善认知功能、同型半胱氨酸检测（Hcy） 水平和血液流变学指标。高虹等[19]的研究中试验组选用参芪益智汤治疗，对照组选用吡拉西坦片，4周治疗后，2组经对比，其MMSE、ADL、血管性痴呆的中医辨证量表（SDSVD）积分对轻度疾病患者，试验组的认知及日常活动积分均显著高于对照组。

4 中西药结合疗法

临床上对于疾病治疗，中西药有各自的优缺点，根据患者自身状况与病程进行适时选择、适当运用，有利于提高临床疗效、减少不良反应、降低复发率。古春青等[20]研究的治疗组为奥拉西坦注射液的基础上加用还少丹治疗VD，对照组单用奥拉西坦注射液，2组痊愈率分别为69.05%和42.50%，有显著性差异（P<0.01）；总有效率分别为97.62%和92.50%，无显著性差异；停药后随访发现，2组复发率经对比有显著性统计学差异（P<0.01）。李雪琴等[21]将血管性痴呆患者随机分为2组，对照组（n=30）静滴长春西汀、胞二磷胆碱加上口服尼莫地平片，治疗组 (n=30)在对照组基础上再予七福饮加减，2个疗程后，发现治疗组在升高HDS、MMSE和降低ADL评分方面明显优于对照组。

5 针药结合疗法

除中药疗法外，针灸也是中医疗法的重要组成部分。冯宏伟[22]将脑梗死后血管性痴呆的患者（n=50）分为2组，对照组予尼麦角林片，试验组在此基础上予中药（温胆汤加减）、针灸（取穴：百会、四神聪、悬钟、太溪等）治疗。结果发现针药结合治疗脑梗后血管性痴呆疗效显著，对于智力、生活能力等方面的改善均优于对照组，2组HDS、ADL、MMSE评分经对比具有显著性差异。孙远征等[23]将患者随机分为3组，对照组予都可喜片，针刺组予以针刺（主穴取百会、神庭、本神，配穴取丰隆等），针药组在针刺基础上加用脑得生丸。统计分析显示3组均有较好疗效，其中针药组和针刺组的MMSE、ADL、HDS评分具有统计学差异，针药结合组治疗效果最佳。痴呆患者多以呆傻愚钝为主要表现，是为属性阴的症状特点，然头为诸阳之会，针刺头部穴位可以起到激发阳气，扶正祛邪及醒脑开窍的作用。通过对治疗血管性痴呆的常用穴位总结，也可以发现主穴多以头部穴位为主，上述的诸多现代研究证实了针灸治疗血管性痴呆的疗效，因此针灸尤其是头针被广泛应用于痴呆的治疗且疗效显著。

6 思考与展望

由于近年来脑血管病的发生发展呈不断增长的趋势，血管性痴呆的发病率也随之增加，其所导致的认知功能障碍严重影响了患者日常生活能力与社交能力，降低了患者的生存质量，因此对于这类疾病的临床研究亟待开展。

西医对于该疾病尚缺乏FDA批准的治疗药物，目前多使用胆碱酯酶抑制剂、NMDA受体拮抗剂、钙离子拮抗剂平等缓解症状，且缺少大规模、多中心、随机对照试验。

中医治疗血管性痴呆具有显著疗效、不良反应少[14]，与西药协同使用还可提高疗效、减少西药副反应、降低复发率[20]等特点，正逐渐受到医家和患者的重视。但笔者认为，大量血管性痴呆的中医辨证分型研究尚缺乏统一分型标准，对于中药、中西药结合、针药结合治疗该病的疗效，缺乏可比性与可重复性。其次，临床观察研究的样本量小，结果缺乏可信度。同时，治疗手段较为单一，对于病程变化中的综合治疗应用研究较少，如中西药结合、针药结合、药物治疗结合饮食、家庭护理等。值得一提的是，血管性痴呆是可防可控的，若在脑卒中发生后能及时干预，对高血压，吸烟，高胆固醇血症和糖尿病等诸多危险因素进行严格把控，便可预防血管性痴呆，降低该病的发病率。因此，社会媒体及医疗机构加强对该疾病的宣传普及已经迫在眉睫。