孟泳教授治疗慢性咳嗽经验拾萃

贺启萌 孟 泳

（1 河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450002；2 河南省中医院肺病科，河南 郑州 450002）

咳嗽是呼吸内科门诊中最常见的症状之一。在专科门诊中，慢性咳嗽的比例高达10%～38%[1]。而慢性咳嗽（chronic cough）通常是指时间超过8周，根据胸部X线检查有无明显异常分为两类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状者[2]。

孟泳教授从事呼吸内科临床工作近30年，在呼吸内科常见病、疑难病诊治方面积累了丰富的经验，尤以治疗咳嗽、哮喘等病证著名。笔者有幸跟随孟泳教授临床学习，其从气机方面认识治疗慢性咳嗽的经验独到，故将其治疗慢性咳嗽的经验总结如下。

1 孟泳教授治疗慢性咳嗽的理论基础

慢性咳嗽的病因复杂多样，许多患者初诊时常常不能明确病因，仅仅对症治疗，没有祛除病因，此后咳嗽持续发作，影响患者的日常生活和工作质量。西医认为胸片正常且不吸烟的慢性咳嗽病人，大多由鼻后滴漏综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性咳嗽等三种疾病引起[3]，由于其病因复杂多样，临床表现也不尽相同，给治疗带来了一定的难度，而孟泳教授从中医思维出发，重新认识慢性咳嗽，从中医方面治疗慢性咳嗽积累了丰富的经验。

孟泳教授熟读中医经典，其中对咳嗽的病因病机见解深刻。《黄帝内经·素问·咳论》中提到:“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”孟泳教授认识到人体是一个有机的统一的整体，其以五脏为中心，通过经络系统把六腑、五官、九窍及全身组织器官有机地联系起来，共同来完成人体各种正常的生理活动。咳嗽虽然是肺系的疾病，但是其他脏腑经络的功能失调，都有可能影响到肺，引起肺气的宣发和肃降失常，使肺气上逆而作咳，故有孙思邈《备急千金药方·咳嗽》中的“风咳、寒咳、支咳、肝咳、心咳、脾咳、肺咳、肾咳、胆咳、厥阴咳”十咳说。孟泳教授根据多年的临床经验，认为在临床上一些久治不愈的慢性咳嗽，除久病多致体虚外，还可能与生活环境改变、工作及生活压力过重、空气质量差等因素相关，从而引起机体脏腑功能失调，影响到肺气，此种咳嗽的发生常与肺、胃、肝三者的气机失调有关。因此治疗上应注重疏肝气，宣肺气，降胃气。

2 重视疏肝气

慢性咳嗽者，多数患者因社会及生活环境改变、工作及生活压力过重等影响情绪，终日郁郁，日久使肝木郁滞以致气血运行不畅，津液输布失常，痰液停聚于肺，影响到肺的宣发和肃降功能，从而导致慢性咳嗽。其治之道，贵在疏理肝气以解郁。孟泳教授总结了临床上慢性咳嗽常见的郁证：气郁和湿郁，其治法不同。

气郁咳嗽，此型慢性咳嗽除了咳嗽外，往往伴有咽喉部梗阻感、时有胸闷、咳痰不爽，孟泳教授采用疏肝调气法以调气畅郁，止咳之效甚捷。中医将咽喉部梗阻感，通常称为“梅核气”。此乃肝气郁结所致，当从肝论治之。方以《太平圣惠方》金铃子散为基础方加减，其中仅有川楝子、延胡索二味药组成，川楝子、延胡索皆可疏肝理气，畅达气机，而川楝子又能泄气分之热，延胡索又能行血分之热，除疏肝解郁外尚有泄热之功效。孟泳教授用此方加减治疗咽炎导致的干咳、久咳，临床上获得了良好的疗效。

湿郁咳嗽，此病机多为脾虚肝旺湿郁。孟泳教授发现，久咳患者长期求医，已经用过多种中药和西药，其中不乏苦寒伤脾胃之药，尤其是随意去药店自购阿莫西林、头孢、罗红霉素等，错误地认为抗生素可治百病，未规范应用抗生素的结果导致中焦脾胃虚弱，运化功能失常，津液失布，湿邪停滞于机体，此时再服用大苦大寒伤正之品无异于雪上加霜，致使脾胃更虚，湿聚于中，土虚木乘，肝气横逆犯脾，进一步使脾虚加重，导致咳嗽病程增长成为慢性咳嗽。孟泳教授认识到中焦脾胃乃生痰之源，痰湿内生从而阻滞气机，导致咳嗽久治不愈。用疏肝解郁法以调气化湿，使肝气得疏，脾胃得养，则咳嗽自然慢慢恢复。方以《太平惠民和剂局方》二陈汤合张仲景《伤寒论》小柴胡汤加减。孟泳教授每于此方中加秦艽，秦艽属于祛风湿类中药，并不是止咳药，而孟泳教授用之，在于药理研究发现，很多祛风湿类药物都有止咳、抗过敏的作用[4]。秦艽味辛、苦，性微寒，有祛风湿、舒筋络、清虚热之功效，其味辛能行气机，苦能泄热，性寒能清热，其补虚之功又能改善患者久病体虚的体质，针对湿郁之慢性咳嗽，每加减用之，确有奇效。

3 重视宣肺气

孟泳教授认为，慢性咳嗽的病因病机还与外感失治误治有关，加之过早使用抗生素史而致邪气伏肺，稍有不慎，风邪诱发，则伏邪外风共发，咳嗽则作。此类患者多表现为“风盛”的体质特色。故孟泳教授认为临床部分慢性咳嗽患者病机关键在于风邪犯肺，肺气失宣，气道挛急。且肺气以清肃为顺，郁而不宣，肺气上逆则为咳，宜宣肺气理气机，应予程钟龄《医学心悟》止嗽散为基础方临床加减用之，本方温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势。

孟泳教授用此方加白僵蚕，其味辛、咸，性平，归肝、肺两经，有息风止痉，祛风止痛，化痰解毒散结，且有祛风止痒之功。僵蚕蛋白有刺激肾上腺皮质、对抗炎性刺激的作用。尤善息风化痰，宣肺止咳[4]；再加防风，其所含主要成分挥发油、甘露醇等，除具有抗菌作用外，尚能消除黏膜肿胀，提高对刺激物反应的阈值，降低气道黏膜对刺激性气体的敏感性。动物实验证实，能延长氨水致豚鼠咳嗽的潜伏期，减少咳嗽次数[5]；孟泳教授应用之，对治疗慢性咳嗽每于咽痒剧咳者，确有佳效。

而遇咳嗽日久，兼有咽部干涩或刺痛，或有咽部痹阻之异物感，或咽部作痒有痰不去，口干不欲饮，或频繁漱口不欲咽，或饮水即呛咳，舌质暗，边有瘀斑，咽后壁滤泡色暗，孟泳教授更加当归、桃仁两味，因当归有“主咳逆上气”之效（《神农本草经》），桃仁亦有“止咳逆上气”之用（《别录》）；孟泳教授临床加减应用之，明显改善患者咳嗽症状。

4 重视降胃气

咳嗽的发生与脾胃功能失调有密切的联系。首先，《黄帝内经·灵枢·营卫生会篇》：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气。”李中梓《医宗必读·痰饮》：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”；肺与脾胃通过经络相连，《黄帝内经·灵枢·经脉》云：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠还循胃口，上膈属肺”，手太阴肺经与足太阴脾经，同属太阴，“同气相求，同声相应”，病理生理必然会相互影响，故《黄帝内经·素问·咳论》总结为“此皆聚于胃，关于肺”。因此，咳嗽与脾胃密切相关。

临床观察结果[6-7]显示，以半夏泻心汤为基础方加减治疗胃食管反流性咳嗽，可获得较好疗效。孟泳教授跟进现代临床研究结合中医经典对咳嗽的论述，《黄帝内经·素问·咳论》：“脾咳之状，咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧”“脾咳不已，则胃受之；胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出”。沈金鳌《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》：“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不喘”，孟泳教授发现慢性咳嗽，久治不愈者，脾土必损，故对于慢性咳嗽不论病因有无胃食管反流，但见有脾胃之明显症状者，即可在张仲景《伤寒论》半夏泻心汤的基础上加减化裁。

基于以上中医病因病机及临床研究结果，临床上孟泳教授用半夏泻心汤为基础方加减治疗慢性咳嗽以胃食管反流性咳嗽为病因者，多获佳效。

5 总结

孟泳教授从气机的病因病机学说上认识慢性咳嗽，治疗上则重视以“疏肝气”“宣肺气”“降胃气”为治法，同时也兼顾“因人制宜、灵活化裁”的遣方用药原则，根据患者病因不同，症状不同，灵活加减，临床上对于以咳嗽变异型哮喘为因引起的慢性咳嗽，孟泳教授加炙麻黄、地龙等善于解痉平喘的药物以减轻气道痉挛从而使咳嗽得以缓解；以鼻后滴流综合征为因引起的慢性咳嗽，孟泳教授酌加辛夷、白芷等芳香开窍之药以疏通鼻络，宣散气机，使咳嗽得以长时间减轻。孟泳教授从气机上分析治疗慢性咳嗽，灵活化裁，使得患者症状明显改善，给医者较大启发。