慢性活动性EB病毒感染治疗进展

1 慢性活动性EB病毒感染的一般特点

慢性活动性EB病毒感染（chronic active epstein—barr virus infection，CAEBV）是1986年首次报道，现被认为是EBV相关T/NK细胞增殖性疾病（lmphoproliferative disorder，PLD），临床表现为传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis，IM）类似症状，3个主要症状为发热，淋巴结肿大、肝脾肿大和肝转氨酶升高。当EBV病毒感染的T/NK细胞浸润皮肤，激活皮肤免疫反应，会发生结节、水泡，出现蚊虫叮咬后水痘病毒样（chickenpox virus）感染。在健康个体中，EBV感染人体后，在休眠记忆B细胞处于潜伏状态，而在某些特殊易感个体内，EBV感染后可使T、NK或B细胞克隆性增生，这些增生可以是寡克隆、单克隆或多克隆性。日本一项调查CAEBV患者绝大部分是T细胞型或NK型，极少为B细胞克隆性扩增，而前者病情更严重[1]。CAEBV患者EBV持续感染，主要表现潜伏Ⅱ型感染及裂解感染[2]。EBV潜入人体后首先进行裂解性增殖，待宿主细胞裂解后被释放入外周血，在B淋巴细胞免疫监控下进入潜伏感染状态，并表达多种潜伏基因，这些潜伏基因主要包括6种核抗原基因（EBNAl、EBNA2、EBNA3A、EBNA3B、EBNA3C、EBNA—LP），3种潜伏膜蛋白基因（LMPl、LMP2A、LMP2B，以及EB病毒编码的RNA（EBER）。EBV感染后，刺激机体产生体液免疫与细胞免疫，机体主要通过产生VCA、EA抗体及EBV特异性细胞毒性T淋巴细胞（CTL）杀伤大部分EBV感染的细胞，但机体并不能完全清除EBV，其仍存在于记忆性B淋巴细胞中。当患者免疫力低下时，EBV被重新激活。

2 慢性活动性EB病毒感染的基本诊疗原则

CAEBV患者在病初，并没有表现出任何的肿瘤相关机制，新的研究发现在X连锁淋巴增值性疾病中也无有关基因的突变[3]。而一些CAEBV患者在疾病过程中会出现T细胞或者NK细胞的单克隆或是寡克隆增生，最后出现T、NK细胞肿瘤，该机制尚不清楚。CAEBV临床表现多样，目前我国应用的标准为2016年标准[4]，提出IM类似症状持续或反复发作3月以上，而2005年Okano标准[3]中未提出严格的发病时间长短。因此，患儿在发生传染性单核细胞增多症等EBV感染相关急症疾病后，尤其是大龄儿童，必须定期随访，监测EBV定量，发热、淋巴结肿大等症状如反复出现，需警惕CAEBV。CAEBV治疗困难，预后较差，且多伴有肝、心、肾等多脏器损伤。出现下列症状的CAEBV患者治疗预后可能更差：伴血小板减少、发病年龄＞8岁者、EBV感染T淋巴细胞。该病以儿童、青少年居多，易并发噬血细胞综合征、恶性淋巴瘤、弥散性血管内凝血等常见伴随疾病及再生障碍性贫血（AA）、朗格罕细胞组织细胞、格林巴利综合征、浸润神经系统、骨髓增生异常综合征（MDS）、急性白血病等疾病。治疗原则是维持各脏器的功能，采用联合化疗、allo-HSCT等方案，当合并噬血、淋巴瘤等亚型疾病，需按照亚型疾病标准治疗。

3 同种异体造血干细胞移植（allo-HSCT）治疗方案

Sawada等人最早提出治疗CAEBV三部曲[5]，即先进行免疫抑制剂化疗，抑制机体过度反应的免疫状态；然后多药联合化疗，对感染的T/NK细胞进行减灭，为HSCT建立桥梁，推荐采用修改后的CHOP方案及ESCAP方案；最后HSCT治疗进行免疫系统重建，推荐采用减低计量的预处理方案。对于高风险排异的儿童及青少年预处理可加用美法仑。后续研究RIC预处理较清髓方案可以减轻移植后晚期如发育迟缓等并发症，提出移植前LDH、铁蛋白、SIL-2R升高是不良预后因素[6]。Gotoh等人回顾性分析15例进行HSCT治疗的CAEBV患者临床和病毒指标，分析CAEBV治疗临床疗效及预后影响因素[7]，平均随访40月，7例死亡，死亡组中3例死亡原因被认为是移植相关并发症。总结存活组比死亡组：EBV感染至诊断治疗的时间越短，EBV定量减低或转阴，HSCT疗效越好；而血浆中的-干扰素、IL-10、血栓调节素和可溶性E-选择素无差异，并通过LMP1基因测序确定的细胞因子水平和EBV毒株差异与预后无关。但HSCT后可能出现严重的EBV相关淋巴增值性疾病，有些甚至是致死性，自身EBV因为强效的免疫抑制剂可重新激活，供者感染的EBV也可活化[8]。因此，HSCT前供者必须检测EBV定量，防止植入后EBV活化，移植后需定期随访EBV定量。目前可选择干细胞主要是骨髓、外周血[9]，脐血干细胞移植治疗成功者多为个案报道。

4 EBV特异性CTL治疗方案

由于CAEBV患者体内EBV感染T细胞及NK细胞后，病毒多处于潜伏模式，成为治疗的难点。有学者研究CAEBV患儿体内的EBV特异性CTL功能较VCA-IgG阳性的正常儿童下降[10]。急性IM时EBV特异性CTL可清除EBV感染的细胞扩增。但在CAEBV患者中，EBV特异性CTL活性明显下降，这使受到EBV感染的T细胞和NK细胞不受控制地扩增，也从侧面提示EBV有特殊的逃避免疫监视的策略[11]。而输注EBV特异性CTL可以唤醒机体进行EBV特异性免疫反应，改善CAEBV相关症状并使病毒免疫血清学正常[12]，自1995年—2016年，已有超过250例EBV相关疾病接受病毒特异性CTL治疗，HSCT+供者CTL细胞输注可以提高移植治疗效。供者CTL输注甚至在未缓解的患者中也可能有疗效。Miyamura等测定2例CAEBV移植治疗前后EBV定量、CTL活性，发现治疗后CTL活性升高，EBV定量也随之下降[13]。Yoshiba等报道一例HLA相合同胞供者在非清髓allo-HSCT后70天，体内仍有较高的EBV定量，在第76天及90天输注使用OKT3+IL-2体外短期培养的供者CTL细胞，输注后受者造血细胞显示为供者优势，EBV定量开始下降并最终消失[14]。但是对美国患者中观察到的轻症的CAEBV患者，采用CTL治疗有效，4/5的轻—中度患者输注后EBV抗体滴度正常，输注3年后疾病无进展[12]。而在严重的CAEBV患者中，输注供者或者自体CTL可能达不到临床疗效甚至是有害的[15]。而且进行CTL活性测定及CTL体外培养有技术限制。无论是从供体回收EBV特异性CTL直接注入患者体内，还是体外扩增后灌注至患者体内，都比较费时费力。临床经验不足，植入后患者存在许多潜在风险，如移植物抗宿主病和EBV突变引起的肿瘤耐药性等缺陷制约这这项技术的临床应用。

5 白细胞介素单克隆抗体、蛋白激酶抑制剂等治疗方案

IL-10是T辅助细胞Ⅱ型（Th2）的产物，可抑制单核巨噬细胞、中性粒细胞等产生前炎因子如TNF-a、IL-1a等，在天然免疫中属重要的免疫调节因子。Murakami等人对比研究了CAEBV患者及健康对照着血浆中IL-10的水平，发现CAEBV患者具有较高水平的IL-10的表达[16]，但目前IL-10单克隆抗体的相关药物未应用到CAEBV的治疗。IL-13是一种Th 2类细胞因子，诱导B细胞分化、抗原特异性抗体产生和IgE类分子生成，同时还抑制单核细胞和巨噬细胞的细胞毒性功能。IL-2可诱导EBV特异性CTL的产生，对一些患者可能有效。临床研究提示，CAEBV患者并没有免疫缺陷病的基础，而患者体内EBV高表达LMP1。LMP1激活多种细胞途径诱导细胞存活和生长，其中包括核因子-kB（NF-kappa B）。生理性NF-kB活化对于淋巴细胞发育和活化至关重要，但过度活化可促进炎性疾病和恶性转化。CAEBV患者的B淋巴细胞尤其依赖核因子-kB信号通路，一旦该信号通路被阻遏，将立即引发B淋巴细胞的凋亡，因此阻断核因子-kB通路可能起到治疗CAEBV的作用[17]。硼替佐米（Lobotomize）为ⅠkB抑制剂，可诱导EBV感染的T细胞系凋亡，还可在离体培养的EBV感染的T或NK细胞中特异性诱导细胞凋亡[18]。

6 基因靶点治疗

与噬血细胞淋巴组织细胞增多症有关的三个基因突变，PRF1、STXBP2和UNC13D也可能会导致严重的慢性活动性EBV疾病。识别重要的控制EBV的蛋白质可能有助于确定免疫抑制疗法的新靶点[19]。在急性EBV感染后引起发热、肝脾淋巴结肿大经治疗后复查EBV定量持续偏高，应尽早进行UNC13D基因突变的筛查[20]。

7 抗病毒及对症支持治疗

因该病为EB病毒感染后，T淋巴细胞及NK细胞后异常增殖而出现一系列临床症状，所以一般抗病毒药物对控制病情作用不大。免疫球蛋白只能中和循环中的病毒，对细胞内潜伏的病毒无效果。在治疗过程中应注意防治心肝肾等重要脏器衰竭。

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