张翥教授诊治水肿的经验

卢小蓓张 翥

（1 河南中医学院硕士研究生2015级，河南 郑州 450008；2 河南中医药大学第一附属医院肾病科，河南 郑州 450000）

导师张翥教授是河南中医药大学第一附属医院肾脏病诊疗中心主任，从事泌尿系统疾病的研究与诊治30余年，对水肿病的诊治形成了自己独特的观点和经验，对水肿（edema）的中医治疗也有很深的造诣，余有幸师从张翥教授，在跟师学习过程中获益匪浅，现将论治中医水肿部分的一点经验述之如下。

1 病因病机

水肿是指因受外邪侵袭，饮食不节，或劳倦过度，或情志内伤等因素，使肺失宣降通调，脾失转运，肾失开阖，膀胱气化失司，导致体内水液潴留，泛溢肌肤，导致头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身水肿的一类病证。

中医学博大精深，自《内经》起就对水肿有一定的认识，水肿在《内经》中称为“水”，并分为风水、石水、涌水。关于水肿的临床表现，《灵枢·水胀》描述为“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。”《灵枢》中对水肿的描述非常形象，最初可见眼睑及面部浮肿，继之可出现双下肢、腰背的水肿，更甚者男性可见阴囊的水肿，女性会阴部水肿，病情严重的还可出现胸水、心包积液、腹水，使腹胀大如鼓。有关水肿的发病原因，《素问·水热穴论篇》指出：“故其本在肾，其末在肺。”认为水肿的发病与肺肾有关。《素问·至真要大论》又指出：“诸湿肿满，皆属于脾。”讲的是脾与水肿的关系。肿满多为湿聚，《内经》认为凡浮肿、胀满一类湿邪留滞的疾病，都由脾脏的功能失常导致的。脾主运化水湿，脾失健运，水湿内停，聚而为肿满。由此可见《内经》对水肿病的认识已经比较明确了。张翥教授认为水肿的发病原因可归纳如下。

1.1 病生于外 风邪外袭 内经认为水肿可因感受外邪所致，风邪外袭，内舍于肺，肺失宣降通调，上则津液不能宣发外达以营养肌肤，下则不能通调水道而将津液的代谢废物变化为尿，以致风遏水阻，风水相搏，水液潴留体内，泛滥肌肤，发为水肿，如肾风、风水一为劳汗当风，一为风客玄府。

1.2 病生于内 脏腑失调 内经中认为水肿可因脏腑失调所致，多责之于肺、脾胃、肾等脏腑。内归肺脾，肺主皮毛，脾主肌肉。痈疡疮毒生于肌肤，未能清解而内归肺脾，脾伤不能升津，肺伤失于宣降，以致水液潴留体内，泛滥肌肤，发为水肿。《济生方·水肿》谓：“又有年少，血热生疮，变为肿满，烦渴，小便少，此为热肿。”由于情志失调、饮食不节、劳累过度等因素，伤及脾胃饮食失调，或劳倦过度，或久病伤脾，脾气受损，运化失司，水液代谢失常，引起水液潴留体内，泛滥肌肤，而成水肿。生育不节，房劳过度，或久病伤肾，以致肾气虚衰，不能化气行水，“肾者水脏，主津液”，气化失常，遂使膀胱气化失常，开合不利，引起水液潴留体内，泛滥肌肤，而成水肿。此外，瘀血阻滞，三焦水道不利，往往使水肿顽固难愈。

关于水肿的治法，清代《证治汇补·水肿》对前贤的经验进行了归纳总结，认为治水肿“宜调中健脾，脾气实，自能升降运行，则水湿自除，此治其本也。”并且又列举了水肿的分治六法：治分阴阳、治分汗渗、湿热宜清、寒湿宜温、阴虚宜补、邪实当攻。

2 诊治经验

2.1 注重肺脾肾 先实脾土 次温肾水 本病的病位在肺、脾、肾三脏，在发病机理上，肺、脾、肾三脏相互联系，相互影响。《景岳全书·肿胀》指出：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”如肺脾之病水肿，久必及肾，导致肾虚而使水肿加重；肾阳虚衰，火不暖土，则脾阳也虚，土不制水，则使水肿更甚；肾虚水泛，上逆犯肺，则肺气不降，失其宣降通调之功能，而加重水肿。因此，肺脾肾三脏与水肿的发病，是以肾为本，以肺为标，而以脾为制水之脏，宋代医家严用和关于水肿的治疗提倡宜“先实脾土，次温肾水”，治疗应先补土实脾，温补脾阳，而后温补肾阳。《济生方》“先实脾土，脾实则能舍水，土得其政，面色纯黄，江河通流，肾水行炎，肿满自消。次温肾水，骨髓坚固，气血乃从，极阴不能化水成冰，中焦温和，阴水伴流，然后肿满自消而形自盛，骨肉相保，巨气乃平。”

2.2 辨证施治 分清阴阳 元代《丹溪心法·水肿》才将水肿分为阴水和阳水两大类，指出：“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水；“若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不涩赤，此属阴水”。这一分法对临床辨证有重要指导意义。阳水多因感受风邪、水湿、疮毒、湿热诸邪，导致肺失宣降通调，脾失健运而成。起病较急，病程较短。其肿多先起于头面，由上至下，延及全身，或上半身肿甚，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，常兼见烦热口渴，小便赤涩，大便秘结等表、实、热证。阴水多因饮食劳倦、久病体虚等引起脾肾亏虚、气化不利所致。起病缓慢，多逐渐发生，或由阳水转化而来，病程较长。其肿多先起于下肢，由下而上，渐及全身，或腰以下肿甚，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，不烦渴，常兼见小便少但不赤涩，大便溏薄，神疲气怯等里、虚、寒证。

辨证虽然以阳水、阴水为纲，阳水和阴水有本质区别，但应注意，阳水和阴水之间在一定条件下，亦可互相转化，需用动态的观点进行辨识。如阳水久延不退，正气日虚，水邪日盛，便可转为阴水；反之，若阴水复感外邪，肺失宣降，脾失健运，肿势剧增，又可表现为以实证、热证为主，而先按阳水论治。

2.3 专方专用 提高疗效 导师在辨证论治的基础上，常联合运用专方专药的诊疗思路于临床。专方如防己黄芪汤，出自东汉·张仲景《金匮要略》，是益气利水的代表方，《金匮要略》治疗水肿病的原则是腰以上发汗，腰以下利小便。《外台秘要》中“腰以上和，腰以下当肿及阴，难以屈伸”。防己黄芪汤由防己、黄芪、白术、炙甘草4味药组成，用法中加入了生姜、大枣。方中重用黄芪益气固表，以补表虚，防己、白术利水祛湿，生姜、甘草、大枣调和营卫。药味精简，配伍严谨，益气固表与祛风行水并行，标本兼顾。防己，功效祛风止痛、利水消肿，用于治疗水肿，腹水，小便不利，含有十余种生物碱，直接作用于肾上腺，是肾上腺皮质功能增强，具有抗炎，免疫抑制和抗过敏及镇痛的作用；黄芪，功效健脾补中、益气固表、利水消肿、托毒生肌，并且含有硒、锌、铜等多种微量元素及皂甙、黄酮、多糖等，具有调节免疫、促进血清及肝脏蛋白质更新、降糖、预防血栓等作用。有研究报道，黄芪可减缓肾小球内膜病理变化，抑制系膜增生，改善肾小球血管内皮功能，对肾脏有明显的保护作用[1]。还有加减常用的川芎，功效活血行气，祛风止痛，其主要成分川芎嗪，能减少肾小球上皮下免疫复合物沉积、减轻足细胞损伤、抑制肾小球基底膜增厚，还可以增加肾血流量，提高大鼠MN模型的内生肌酐清除率，并且降低血液黏度、拮抗血小板聚集，预防血栓的形成[2]。白芍，功效平肝止痛，养血调经，敛阴止汗。含有芍药总苷及安息香酸等，白芍总苷可以通过影响nephrin蛋白表达、降低IL-1表达等多种机制显著地降低尿蛋白，改善肾功能[3]。积雪草，功效清热利湿，消肿解毒。研究发现，积雪草能够抑制TGF-β1、肾组织结缔组织生长因子（CTGF） 并下调肾组织中α-平滑肌肌动蛋白（α-SMA） 的表达，具有抗肾小管间质纤维化作用[4]。如上所述，辨证论治与专方专药有机结合，常起到相得益彰的功效。

2.4 重视预后调养 控制饮食 孙思邀在《备急千金要方》中提出“大凡水病难治”，在预防水肿复发和调养上提出许多建议，一是慎口味，“痉后特须慎于口味。又复病水人多嗜食不廉，所以此病难愈也”，苦瓤丸治疗遍身大肿乃瘦后再次强调“三年内慎口味”。强调水肿病人在饮食上注意少盐，清淡饮食；导师临床治病，经常告诫患者改善不良饮食习惯，要向信奉宗教一样虔诚地控制饮食，低盐低脂低蛋白饮食，避免大吃大补。二为情志，慎忌“丧孝、产乳、音乐、房室、喧戏”“其房室等，犹三年慎之，永不复重发。不尔者，痉而更发，重发不可更治也”，应在日常生活中注意房室的节制，情志的舒畅，避免恼怒、思虑，规律作息、不熬夜等。药物治疗和生活调养对于水肿病的防治缺一不可。

3 典型医案

万某，女，57岁。2016年2月5日来诊，自述反复眼睑及双下肢浮肿1年，伴间断尿频、尿急，尿常规：红细胞：（2+）、白细胞（2+），在当地卫生所注射左氧氟沙星及口服八正散，病情减轻，后出现腰酸乏力、颜面部浮肿、晨起较甚，尿常规示：红细胞：（2+）、白细胞：（2+）、蛋白：（1+）、颗粒管型：（0～2），诊断为慢性肾炎。又多次注射左氧氟沙星、口服螺内酯片及八正散，浮肿渐消，症状暂时缓解。后易感冒，反复感冒引起症状加重，并伴乏力、纳差、怕冷、便溏、小便短少，查尿常规示红细胞：（2+）、白细胞：（1+）、蛋白：（2+）、颗粒管型：（0～2），遂来导师门诊求医。现症见：面色萎黄、乏力、纳差、怕冷，小便短少，大便稀溏，日1～2次，眠一般。舌质淡，苔白腻，脉弦滑。

辨证：胃中寒冷证。治则：温中散寒，降逆止呃。处方：黄芪60 g，防己20 g，白术20 g，生姜皮12 g，大腹皮12 g，桑白皮12 g，茯苓皮12 g，薏苡仁20 g，山药12 g，白茅根30 g，白花蛇舌草30 g，积雪草30 g，一周后复诊，诉初诊症状较前好转，现自觉较前有力，偶有眠差，治则不变，加酸枣仁20 g，半月后再诊，症状较前明显好转，纳眠可，大便转实，查尿常规：红细胞：（+）、白细胞：（+）、蛋白：（+）、颗粒管型：（－），继服上方1月，诸症皆除，后以防己黄芪汤合六味地黄汤加减服用半年后，诸症悉除。1年后随访，期间未见复发。

按：余导师对急、慢性肾炎及肾病综合症引起的头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身水肿者，善用防己黄芪汤为主，随症加减：水湿浸渍，壅阻不行者全身水肿按之凹陷，身体困倦，胸闷纳呆，苔白腻，脉沉缓，可合 “五苓” “五皮”等方通阳利水；湿热壅盛者，见遍身浮肿、胸腹痞闷、烦热口渴、小便短赤或大便干结、苔黄腻、脉沉数者，合疏凿饮子清利湿热。脾肾阳虚，腰以下肿甚，纳差便溏，神倦肢冷，腰部冷痛酸重，尿量减少，四肢厥冷，怯寒神疲，面色灰滞或白，或淡胖、苔薄白。脉沉细者，合 “实脾” “真武”之类温脾肾之阳，化气行水。

[1]周承.中药黄芪药理作用及临床应用研究[J].亚太传统医药，2014，10(22):100-101.

[2]谭宗凤，罗光燕，孙兴旺，等.川芎嗪对大鼠膜性肾病防治作用的实验研究[J].时珍国医国药，2010，21(10):2551-2553.

[3]刘冬恋，马松涛.白芍总苷治疗糖尿病肾病的药理作用研究进展[J].中国中西医结合杂志，2013，33(8):1143-1146.

[4]张翥，秦中豪.肾小管间质纤维化动物模型和药物干预[J].中国中西医结合肾病杂志，2014，15(7):565-570.