慢性伤口专科护士工作体验的质性研究*

胡冠兰，顾颖，苏天兰 ，时利群

（1贵州医科大学护理学院；2贵州医科大学附属医院,贵州贵阳，550000）

伤口专科护士［1］也称伤口护理护士［2］，是指取得资质的伤口治疗师或造口治疗师或参加继续教育培训后具有丰富伤口护理经验的护士。随着人们生活方式、生活习惯以及疾病谱的改变，急慢性伤口的发生率逐年上升，人口老龄化以及慢性疾病的伴随等原因导致伤口慢性化日益突出［3］，由此不可避免地加重了因治疗给患者带来的经济负担和痛苦［4］。慢性伤口专科护士在推动伤口护理专业研究、提高慢性伤口患者自我管理能力、提高伤口治疗效果及质量方面起着重要的作用［5］。近年来,相关学者［1,6－7］从伤口护士的角色功能、工作环境、职业发展、工作模式、培养形式等方面探讨了伤口专科护理的发展现状，而从护士角度探析护理慢性伤口的工作体验的研究较少。本研究以慢性伤口专科护士为研究对象，旨在探索其从事慢性伤口专科护理的工作体验，并为以后开展慢性伤口专科护理提供经验及借鉴，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法，2016年12月选取贵阳市某三级甲等医院伤口治疗中心的慢性伤口专科护士为研究对象。纳入标准：①经过国内具备伤口治疗专业资质培训机构培训并取得相应资格认证者；②开展慢性伤口护理的注册护士；③自愿参加本研究。共收集5名慢性伤口专科护士作为研究对象，均为已婚女性，年龄 31～51 岁，平均（41.4±8.0）岁。学历：大专3名，本科2名。职称：主管护师1名，副主任护师4名。从事伤口治疗时间：2～9年，平均（5.8±2.8）年。

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法 以质性研究中的诠释现象学［8］方法为指导，对访谈对象开展半结构式的深入访谈。样本量以资料信息达到饱和，不再有新信息为止［9］。根据研究目的制订访谈提纲，并对3名慢性伤口专科护士进行预访谈，以调整、完善提纲结构。访谈前与受访者沟通，取得信任和配合，在征得同意后对访谈全程录音，承诺对受访者所有信息保密，使其放下顾虑，深入挖掘工作中的感受。经调整、完善提纲结构后，访谈由开放式问题组成，以“您在这里工作，有什么样的感受？”问题开始，让受访者通过自己的方式描述她们的看法和感觉，访谈者适时使用反问、追问、重复、总结和回应等访谈技术，以期获得受访者真实全面的观点、态度和认识，并避免有诱导性的暗示。每位受访者进行1～2次访谈，每次访谈时间30～60min，仔细倾听观察受访者情感和表情变化，做好笔录，以编码N1～N5代替受访者姓名。

1.2.2 资料分析方法 每次访谈结束24h内，使用Nvivo11.0软件将语音转为文字，采用Colaizzi内容分析法［8］，反复阅读文字材料和笔记，逐步提炼出主题，对存在疑问的地方，返回受访者处求证，以保证结果的准确性。采用合众法［10］，提高资料分析结果的效度。

2 结果

2.1 主题1：责任与使命感

2.1.1 责任和尊重 慢性伤口多位于患者臀部、会阴、下肢的脚、踝等部位，因皮肤破损需包扎，常不能沐浴清洗，甚至因为感染和细菌定植而散发出臭味，受访者表示这并不影响她们做好工作。N1：“患者承受了病痛的折磨，抱着帮助他们解决难题和缓解痛苦的心态，我不计较工作中的脏和臭。”N2：“一位培训我们的专家曾经说过，打开患者的敷料，臭味扑鼻，如果你毫不躲闪地凑近查看，说明你专业素质高、投入、认真，我想我们应该这样。”N3：“换药时有的年轻女性患者害羞和不好意思，我就鼓励她不要怕，并告诉她，我能帮你解决，会好的。”

2.1.2 为患者解决问题 在进行慢性伤口护理中，慢性伤口护士不仅只是对伤口进行处理，同时还需要考虑患者心理、饮食、运动、用药治疗的情况，受访者均认为必须为患者有效解决问题。N2：“有一位患者，每次来换药前都睡不好，并且害怕和担心，我尽力安慰和鼓励她坚持治疗，同时列举一些比她病情还要重因为坚持下来最后痊愈的病例，提升她坚持治疗信心。”N3：“对下肢损伤患者，每次都嘱咐他们抬高下肢、少走少站、多吃高蛋白的食物。”N5：“有的患者换药一段时间以后，不见好转，我根据经验判断患者免疫或者血糖方面出现问题，就建议他到相应专科进行就诊，不然这样一直换药下去是解决不了根本问题的。”

2.2 主题2：面临的问题

2.2.1 难过和无力感 伤口专科护士对患者遭遇感同身受，限于个人能力，难以以一己之力改变，感到难过。N1：“有的患者家庭经济条件不好，家里又有很多事，明明已经生病了，需要赶快进一步做检查治疗，但是却一拖再拖，对这些患者我们无能为力但尽可能帮助他们。”N4：“肠癌术后窦道难愈合的患者，往往要换药一年甚至更长的时间，疾病反反复复，只能给他进行引流并做好皮肤清洁，也没有什么更好的办法，患者真的很不容易。”N5：“因为湿性敷料是自费的，慢性伤口好转太慢，治疗一段时间以后，有的患者可能觉得经济负担太重，就不来了（叹息）……。”

2.2.2 规范指导不完善和资源支持不足 受访者都感到面对复杂病情的伤口由于没有完善的规范指导和资源支持不足直接影响到她们的工作及发展。N3：“当发现患者的伤口愈合明显慢于其他人的时候，就考虑他可能有其他系统的疾病，建议去看相关的医生，但不完全清楚如何转给这方面的专科；在为患者实施脓肿切开引流时，仅凭自身的经验去操作，到目前也没有什么完善的规章制度和实践指南。”N4：“人手不够，没法对每位患者进行详细的登记、记录，查询就诊号只查到患者常用的信息、诊断和治疗，没有具体详细的疾病、用药情况；有时候倒班回来后，对患者情况不熟悉，如果有详细的记录可以查阅，类似于病房的交班记录会更好。”N5：“虽然反复强调压疮预防的重要性但有个别患者仍有发生，原因是除了人力资源缺乏外，还与信息资源缺乏有关。”

2.2.3 患者知识或能力不足 慢性伤口一旦发生，就无可逆转，前期预防是关键。绝大部分受访者对患者因为知识或能力不足发生的相关并发症感到痛惜。N3：“有的患者缺乏疾病相关知识，皮肤破了以后自己去药店买药，结果加重了，才知道是痛风，真的太可惜了（叹气）。”N4：“有的压疮是可以避免的，看到他们没有预防好，有些心痛，他们并不是不知道要预防压疮，就是不重视。”N5：“有一截瘫患者坐着打麻将，家人没有提醒及无定期给他更换体位，发生了压疮；还有糖尿病足的患者，即便向他们交待了饮食的注意事项，但很多做不到，管不住自己的嘴。”

2.3 主题3：收获和成长

2.3.1 专业能力的进步 慢性伤口专科护士在承担教育者、咨询者的角色、为患者提供健康服务的同时［11］，也是学习者，从患者那里获得反馈或在解决患者复杂问题的过程中及随着工作阅历的积累、行业之间的交流和分享，其专业素质能力不断进步，逐渐成为行业专家甚至是指导新人的老师。N2：“通过参加学术会议，与同行的交流、分享、讨论，收获特别大，慢性伤口护理知识和能力得到提高。”N4：“在为患者解决复杂问题的过程中，自己的专业能力得到提高；将疑难病例放在专业微信群里，与大家一起讨论，很长见识。”

2.3.2 成就感 慢性伤口痊愈带给受访者莫大的欣慰，表示工作带来了成就感和自我价值的提高是继续投入工作最大的信念和动力。N4：“自己付出了那么多，最后伤口痊愈，患者特别感激，给予我们肯定，自己心里很满足，觉得工作很值得。”N5：“我愿意做这份工作，因为它让我觉得自己很能干，很有能量，能帮助别人。”

3 讨论

3.1 强烈的责任感和使命感是慢性伤口专科护士坚定职业信念的基础

SUN等［12］认为，在工作中形成的个人对职业的责任感和使命感等高心理资本可改善护士的职业嵌入感及工作行为，同时也是坚定职业信念的基础。慢性伤口专科护士需要对伤口病因、影响愈合的全身或局部因素进行评估，根据伤口动态变化的特点给予治疗，并根据治疗效果和患者自身特点进行调整和修正。本调查结果显示，在慢性伤口护理过程中，慢性伤口专科护士对患者具有强烈的责任感和使命感，以及因为患者知识或能力不足发生的相关并发症而感到的痛惜；对患者的遭遇感到难过，正是因为强烈的责任感和使命感使慢性伤口专科护士坚定职业信念，使她们克服困难、无怨无悔地走在慢性伤口专科护理的道路上。

3.2 明确专科护士职责与角色可使慢性伤口专科护士发挥更大的作用

伤口护理范围包括锐器清创、保守性锐器清创、切开引流等小型手术或操作性治疗。2002年英国首席护理官，将上述内容以及实施操作性治疗和运营门诊或伤口中心等一些列工作内容一并确认为伤口护士的角色范围［13］。这项政策支持护士角色的扩展，从而提高患者获得卫生服务的速度以及卫生机构给予患者帮助的效率，缓解单纯依赖于医生的不足和矛盾，充分发挥护理人员的潜在价值；该政策同时强调相关的技术培训的必要性，涉及培训内容有伤口愈合的理论知识、下肢或骶尾部的解剖和生理知识、锐器清创潜在的风险、清创技术、患者的知情同意、选择合理的清创时机以及与其他专业人员的合作等［13］。这种医护人员之间的合作与分工，衍生出相关的培训已经广泛开展，最终使患者获得安全高效的医疗服务。RODDNIELSEN 等［14］指出，加拿大的伤口护理护士的从业机构、培训课程、从业范围等都缺少明确的法律规范和政策保障。目前，针对这项与医疗实践相重叠的高级临床技能，我国伤口护士的角色和工作职责在法律上存在不确定性［1］。本调查结果表明，面对脓肿切开引流等高技术要求的临床实践，慢性伤口专科护士希望能够得到更多的规范性支持。笔者认为，针对操作性治疗的基础知识、实践技能、包含能力或资质认证的继续教育或培训，相关的以循证护理为基础的实践指南、操作标准、风险管理、资源投入与支持等，应制订相关具体政策和实施方案，以使慢性伤口专科护士发挥更大的作用。

3.3 提供更多人力和信息资源支持可提高慢性伤口专科护士护理质量

本研究结果表明，患者医疗保健意识仍然需要提高，受访护士希望患者能够通过多种渠道获得疾病防治等知识。研究表明［15］，通过报纸、电视、广播、书刊等传统媒介及互联网、微博、微信、QQ等新兴媒介进行有规划、有目的地进行科普医疗知识的宣教，以加强全民的医学知识水平，减少疾病的发生和发展。因此，鉴于发达国家和地区有专门的机构为患者及其家属提供护理技能培训等内容［16-17］，结合国内国情构建新型医疗卫生服务体系，使伤口治疗实现社区化、家庭化，可在一定程度上提高和改善伤口治疗水平。传统伤口治疗病历存在记录效率低、不能保存伤口影像资料、保存提取不便等劣势。大数据时代的到来，不仅有助于临床工作，还可以帮助偏远地区或异地开展远程医疗护理，可以推动云计算技术在伤口专科护理中的应用，为疾病研究、预测和预防提供基础，建立统一、标准的信息平台，将数据以标准化的结构呈现将会是未来的努力方向，是“互联网+”背景下伤口专科护理发展的趋势。2014年澳大利亚维多利亚地区创建了一个伤口护理信息数据库，其中包含患者资料、伤口特征、治疗情况、影响伤口愈合的并存疾病或因素等，通过数据库可以统计患者伤口的数量和种类、伤口愈合时间和所需花费及影响患者伤口愈合的重要因素［18］。在参考发达国家慢性伤口治疗和护理经验的同时，结合国内国情构建慢性伤口数据库，在保证传统病历完整的前提下，对患者的基本信息，伤口的诊断、部位、特征等信息进行分类筛选［19］，并将患者伤口的影像资料通过三维成像技术上传保存至医院信息系统，使伤口治疗实现社区与医院资源共享，以提高伤口治疗质量。

4 结论

本研究采用质性研究的方法，对慢性伤口专科护士进行深度访谈，挖掘其工作的体验和需求。本结果表明，慢性伤口专科护士具有责任与使命感，在对慢性伤口患者护理中获到了收获和成长，同时对患者相关知识和能力不足感到难过，希望今后提供更多的人力和信息支持。管理者应充分了解慢性伤口专科护士在工作中存在的问题并给予支持和帮助，明确其职责与角色，提供必要的资源支持,以提高伤口治疗效果及质量。

：

［1］王雅琴,宁宁,陈佳丽,等.我国伤口护士角色功能的研究进展［J］.护理研究,2013,27（16）:1545-1546.

［2］VARGA M A,HOLLOWAY S L.The lived experience of the wound care nurse in caring for patients with pressure ulcers［J］.International Wound Journal,2014,13（2）:243-251.

［3］SIBBALD R G,GOODMAN L,WOO K Y,et al.Special considerations in wound bed preparation 2011:an update［J］.Advances in Skin&Wound Care,2011,24（9）:415-436,437-438.

［4］BICKERS D R,LIM H W,MARGOLIS D,et al.The burden of skin diseases:2004:a joint project of the American academy of dermatology association and the society for investigative dermatology ［J］.Journal of the American Academy of Dermatology,2006,55（3）:490-500.

［5］杨慧,刘晓燕,廖灯彬.关于伤口专科护士培养模式的探讨［J］.华西医学,2010,25（4）：790-792.

［6］刘欢,宁宁,何凌霄,等.伤口治疗师工作环境及职业发展情况的调查［J］.中华护理杂志,2014,49（11）:1374-1377.

［7］陈佳丽,宁宁,李佩芳.中国伤口专科护理的发展［J］.华西医学,2015,30（10）:1801-1804.

［8］陈向明.质性研究方法与社会科学研究［M］.北京：教育科学出版社,2000：70-75.

［9］胡宁宁,米光丽,张小丽,等.专科护士职业获益感形成过程的质性研究［J］.护理学杂志,2016,31（20）:72-74.

［10］胡雁.质性研究［J］.护士进修杂志,2006,21（7）:579-581.

［11］曹晓翼，陆丽清，刘晓虹.专业自我概念在护士职业认同与职业倦怠间的中介效应 ［J］.中华护理杂志,2010,45（11）:965-968.

［12］SUN T,ZHAO X W,YANG L B,et al.The impact of psychologicalcapitalon job embeddednessand job performance among nurses:a structural equation approach［J］.Journal of Advanced Nursing,2012,68（1）:69-79.

［13］GREAT BRITAIN.Developing key roles for nurses and midwives:a guide for managers［M］.London：Department of Health London,2002:15-22.

［14］RODDNIELSEN E,HARRIS C L.Conservative sharp wound debridement:an overview of canadian education,practice,risk,and policy［J］.Journal of Wound Ostomy&Continence Nursing,2013,40（6）:594-601.

［15］胡郁,周亚辉,冯小艳,等.重度烧伤患儿不同病期父母照护体验的质性研究［J］.解放军护理杂志,2015,32（23）:1-5.

［16］梁健菱,赖锦玉.香港老年痴呆症患者照顾服务的资源分配及问题分析［J］.中华护理杂志,2010,45（12）:1113-1115.

［17］曾莉.上海市老年人家庭照顾者社会支持性服务的研究［D］.上海:第二军医大学,2011.

［18］KHALIL H,CULLEN M,CHAMBERS H,et al.Elements affecting wound healing time:an evidence based analysis［J］.Wound Repair and Regeneration,2015,23（4）:550-556.

［19］邓悟,邓波,廖灯彬,等.伤口数据信息管理系统分析与开发［J］.华西医学,2009,24（8）:2159-2161.