高萍治疗慢性再生障碍性贫血的经验总结

王　栋赵丹丹关徐涛高　萍王　涛

高萍教授，硕士研究生导师，中国中医药学会中医血液病专业委员会常务委员、河南中医及中西医结合血液病专业委员会副主任委员、从事中医类临床、教育、科研工作30余年，积累了丰富的临床经验，尤其是在中医药治疗慢性再生障碍性贫血方面，更是有着独到的见解和用药经验，余有幸于研究生期间侍诊高萍教授左右，今将高萍教授治疗慢性再生障碍性贫血（以下简称慢性再障）的临证经验加以整理，分享如下。

1　病因病机

中医学中本无再障这一病名。根据其乏力、感染、贫血、出血等症状可参考中医病名之“虚劳”“血虚”“髓劳”“血证”等病名。第七届中西医结合血液病会议将中医血液学学科的病证名称达成基本共识，将慢性再生障碍性贫血定义为慢髓劳[1]。古代医家对“再障”的论著最早见于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳”。当代医家对再生障碍性贫血都有着深入的研究与独到的见解[2]。河北医科大学任琢珊教授认为再生障碍性贫血病因病机不外气、血、阴、阳亏虚，损及五脏，尤以脾肾阳虚为著。临床辨证为脾肾阳虚型、气血两虚型、阴虚火旺型、肾虚血瘀型。临床治疗上以益气补肾，温中健脾是基本法则。通过温补脾肾，补血活血，促进干细胞增生，改善微循环，调节免疫[3]。辽宁中医药大学刘宝文教授认为肾不主骨，骨不生髓，髓空血枯，久虚不复则致髓劳。本病病位在骨髓，累及肝脾肾三脏，以肾为主。在辨证分型上分为三型，分别是肾阴虚、肾阳虚以及肾阴阳两虚。在治疗上刘宝文教授采用平衡阴阳之法为主，并辅以补气生血[4]。上海中医药大学周永明教授治疗本病的原则是：健脾补肾以生血、活血化瘀以生新、泻火凉血以止血[5]。浙江中医药大学周郁鸿教授认为，本病为本虚标实之证，虚为本，邪为标，痰瘀为变；肾源亏，脏腑伤，生化失司；阳气衰，阴分陨，阴阳俱羸；髓骨枯，精血竭，气血两亏。肾主骨生髓，肾气虚，则髓骨精元生化失司。先天之本衰，脾、肺、肝失先天蓄养，气血生化、输布紊乱，多个脏腑功能失调；固卫失常，邪实易犯，甚至中伤髓骨，加重病情。周教授治疗本病以补肾为纲、兼以固护卫气痰瘀同调[6]。中国中医科学院西苑医院周霭祥教授认为再障的发生是肾虚精亏在前，气血亏虚在后。而肾虚又可导致痰浊、瘀血、邪毒内生。在治疗上主张不可为标象所迷，始终勿偏离补肾主旨。遣方用药主张阴阳并重，兼顾兼症。综上所述大多数医家中医辨治再障多采用脏腑辨证，其中侧重于脾肾，而治疗以补肾为主，辅以补脾调肝及兼活血。

高萍教授认为慢性再障病因不外乎先天不足、外感六淫、七情内伤、饮食劳倦等，病变涉及五脏，尤其与脾肾的关系最为密切，慢性再障的实质是肾虚，但与脾虚密切相关，而临床上脾虚又以脾阳虚最为常见，所以本病可分为四型施治，分别是肾阳虚型、肾阴虚型、肾阴阳两虚型、脾肾阳虚型。肾精和水谷精微是血液化生的基础，肾为先天之本，藏精，精生髓，精髓是化生血液的基本物质之一，《诸病源候论·虚劳精血出候》：“肾藏精，精者，血之所成也”，精充则血液生化有度，精亏则血液生化乏源。脾胃后天之本，脾胃运化生成的水谷之精也是生成血液的基本物质，《吴枢·决气》指出：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，因此脾胃功能的强健与否也直接影响血液的化生。

2　辨证论治

2.1以肾为本 阴阳双补 肾为先天之本，主藏精，主骨生髓，肾精化肾气，肾气分阴阳，肾阴与肾阳能资助、促进、协调全身脏腑之阴阳，故肾又称为“五脏阴阳之本”，故肾脏阴阳平和，五脏乃安。高萍教授认为，慢性再障的发病与肾虚关系密切，治疗应以补肾为本，肾阴虚者多有眩晕、目涩、耳鸣、咽干、腰酸、烦躁、失眠、衄血等表现，舌红，脉细，治以滋阴补肾，填精益髓，老师临床喜用六味地黄丸、左归丸加减，常用药物有制何首乌、熟地黄、五味子、黄精、墨旱莲、女贞子、龟甲胶、枸杞子等药物，依据肾阴虚轻重程度调整用药剂量，防止滋腻太过阻碍气机，酌情加入补肾壮阳药物，取“阳中求阴”之意。肾阳虚者多有神疲乏力、四肢不温、腰背冷痛、小便清长、性功能减退、下肢水肿等表现，舌质胖嫩，脉沉迟或濡缓，治以温肾壮阳，老师临床喜用右归丸、肾气丸加减，常用药物有淫羊藿、仙茅、鹿角胶、杜仲、续断、肉苁蓉等，阳虚患者对补肾壮阳药物的耐受较好，在不致过燥的基础上酌情加大药物剂量，适当加入滋阴补肾药物，取“阴中求阳”之意。阴阳互根互用，相互对立又相互制约，肾阳虚日久必伤及肾阴，肾阴虚日久必损伤肾阳，因此临床病人的病情往往比较复杂，经常可见肾阴阳两虚的患者，此类患者兼有肾阴虚和肾阳虚的表现，治疗上也往往比较复杂，老师临证多选地黄饮子、龟鹿二仙胶加减，常用药物有生地黄、熟地黄、山萸肉、五味子、石斛、附片、巴戟天等。阴阳双补，以达阴阳平衡，正所谓“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”。高萍教授认为治疗慢性再障应以肾为本，阴阳双补以达阴阳平衡之态，临证应依患者病情调整用药，不可循规蹈矩，一成不变。

2.2兼顾脾胃 气血同调 脾为后天之本，先后天之本相互滋生，则精充而血足。脾主中土，灌溉四傍，运化水谷精微，化生气血，滋养五脏六腑、四肢百骸。胃主受纳和腐熟水谷，为“水谷气血之海”。脾升胃降，为脏腑气机升降的枢纽，脾胃功能正常则五脏气机通畅。脾胃功能的正常对于慢性再障的治疗也有着不可忽视的作用。高萍教授认为治疗慢性再障在补肾的基础上应兼顾脾胃，慢性再障的病人在长期服药的过程中难免会对脾胃造成损伤，这类病人常伴有纳少、腹胀、便溏、神疲乏力，舌淡苔白，脉缓或沉迟等脾虚的表现，先后天之本相互滋生，长期的脾虚必然累及肾，更会加重病情。治疗这类病人老师临证常用四君子汤、参苓白术散加减，常用药物有人参、黄芪、党参、茯苓、白术、山药等。补脾切不可峻猛，应缓而补之，以免化热化火。

高萍教授认为慢性再障病人本就气血亏虚，因此在治疗过程中更应注重气血的调理。“气为血之帅，血为气之母”，在补气的时候，应辅以补血药物，气得血载，则通达全身，同理补血的时候不忘稍加补气的药物，血得气助，则运行自如。因此老师临证使用人参、白术、黄芪等补气药物之时，常配伍当归、熟地黄、阿胶等补血养血之品，以达气血双补，相辅相成、相得益彰之功效。然气血的调理并非一味补益，需灵活加以运用，补气不忘理气，大量补益药物难免有滋腻碍胃之嫌，酌加陈皮、枳实、薤白等理气之品，使气机调达，全身通畅。补血不忘活血，慢性再障的病程较长，久病致瘀，瘀血不去，新血不生，因此在补血的同时，辅以丹参、郁金、红花等活血化瘀之品，以达“活血化瘀以生新”[7]之目的。

2.3注意兼证 中西结合 高萍教授认为慢性再障的发病和治疗是一个长期的过程，在这一漫长过程中，患者容易出现许多并发症，需辨病与辨证相结合，注意兼证的治疗。发热和出血为慢性再障最常见的并发症。慢性再障患者久病体虚，卫外不固，感受外邪而发热者，治以益气解表为法，酌加补虚扶正药物，临证常用银翘散、参苏饮、玉屏风散等加减，常用药物为连翘、菊花、紫苏、枳壳、细辛、防风、党参、黄芪、玉竹等，既有解表祛邪之功，又有补虚扶正之力。切忌单用过于辛散之品，避免强发其汗，损伤正气。出血可分为血热妄行及气虚不摄两类辨证施治：凡属火热熏灼，迫血妄行者，治以清热泻火、凉血止血，方用黄连解毒汤、犀角地黄汤、龙胆泻肝汤加减；凡属虚火上炎，迫血妄行者，治以滋阴清热、凉血止血，方用六味地黄丸、茜根散、当归六黄汤加减。气虚不摄，血溢脉外者，治以健脾益气摄血，方用归脾汤、补中益气汤、黄土汤等。对于气虚出血患者，老师临证喜用大剂量仙鹤草，以达补虚收敛止血之效。仙鹤草又名“脱力草”，味苦、涩、平，归肺、肝、脾经，具有收敛止血、补虚、止痢、杀虫等功效。现代医学研究证实：仙鹤草含有仙鹤草素、能促进血小板生成，加速凝血而达止血作用[8]，故干祖望教授称其为中药中的激素。此外老师临证喜用大黄炭、栀子炭、血余炭、藕节炭等各类炒炭之品，以达收敛止血之功效。对于长期服用激素治疗所致牙龈增生者，易发齿衄，对此类患者，老师常用“五倍子、白茅根、金银花、薄荷”泡水漱口，临床往往能收到较好疗效。

在慢性再障的治疗过程中，高萍教授主张要中西结合，灵活运用，不能刻守死板，不懂变通。急则治标，对于血小板较低、出血较重的患者予输血等对症支持治疗，待病情稳定后再给予长期的中药治疗；灵活用药，对于长期服用中药或单用环孢素、雄激素等西药治疗效果不明显者，老师常常使用中药与小剂量雄激素或环孢素联合使用，往往能收到较好的治疗效果。

3　讨论

高萍教授认为慢性再障的发病与诊疗是一个漫长的过程，在治疗过程中不能一成不变，应根据患者不同时期的病情，灵活用药，因人因时因地制宜；对于疗效的评价不能只局限于实验室指标，应结合临床症状，以求机体达到平衡稳态，以无明显不适症状，不影响患者正常生活为治疗目标。高萍教授在慢性再障的治疗过程中注重“天人合一”中和思想的运用，强调阴阳的平衡与气血的调和，“中和”的思想贯穿始终，治疗过程中应以肾为本，兼顾脾胃，阴阳双补，气血同调，注意兼证，中西结合，缓而治之，切不可急于求成。对于疗效初显者，应长期服用中药巩固疗效，防止复发。

[1]刘锋.麻柔第七届全国中西医结合血液病学术会议纪要[J].中国中西医结合杂志，2005(3):228.

[2]赵永辰.任琢珊教授辨治再生障碍性贫血经验[J].中华中医药杂志，2005，20(11):679-681.

[3]张小亮，李小龙.刘宝文从肾论治慢性再生障碍性贫血经验[J].上海中医杂志，2015，49(1):10-11.

[4]胡琦.周永明治疗再生障碍性贫血经验[J].中医杂志，2001，42(1):14-15.

[5]吴迪炯.周郁鸿治疗慢性再生障碍性贫血经验[J].中医杂志，2013，54(4):338-340.

[6]王展翔，胡乃平.周霭祥教授对再生障碍性贫血的认识[J].北京中医药大学学报，1999，22(3):19-21.

[7]胡琦.周永明治疗再生障碍性贫血经验[J].中医杂志，2001(1):14-15.

[8]赵莹，刘全平，李平亚.仙鹤草化学成分及药理研究进展[J].特产研究，2001，1(2):20-23.

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