中和医派杨建宇运用麻黄附子细辛汤经验

陆锦锐罗　俊龙贤齐杨建宇

杨建宇教授为中华中医药中和医派学创始人、掌门人，国医大师孙光荣学术继承人、掌门弟子。临床经验以调和气血为本，谨守中和之道，善用经方为法，不忘攻邪之术，平衡升降出入，期术生生之平、以中医药防治免疫性疾病（肿瘤、风湿类病、过敏性疾病等）为临床学术专长。

麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》第301条:“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”该方具有温经解表的作用，用于少阴里虚兼表证[1]。原方由麻黄二两、细辛二两、附片一枚组成，吾师对于此方的用法用量为麻黄6～10 g，细辛3～10 g，附片9～20 g，以水1200 mL，先煮麻黄、附片40 min，入细辛再煮40 min，取药400 mL，分两次温服。对于此方临床用药剂量调整，如若患者寒凝经络、疼痛较重，则可重用细辛；如若患者素体阳虚较重或老年患者则重用附子。且吾师结合自己临证及黄煌教授等研究成果认为此方是古代温热性止痛剂、兴奋剂和免疫调节剂[2]，是一首经典的温经散寒通络方剂，也是治疗太阴少阴两感的代表方。临床辨证主要以脉沉、舌淡苔白或水滑或厚为主，用于治疗阳虚型强直性脊柱炎，风湿性关节炎，腰椎间盘突出症，坐骨神经痛，过敏性鼻炎，支气管哮喘，阳痿以及闭经等病症。现将杨教授应用麻黄附子细辛汤经验分享于下，供各位学者参考学习。

1　自身免疫性疾病

案 强直性脊柱炎：胡某某，女，76岁，2014年8月1日初诊。患者确诊强直性脊柱炎十余年，其间经中西医反复治疗，收效甚微。患者主述腰背疼痛，屈伸受限，四肢麻木，且经常出现下肢和眼睑浮肿，畏寒肢冷，怕风等症，夜间加重。来诊时症见腰背疼痛，难于屈伸，下肢浮肿，头疼而恶风寒，夜尿频繁，纳呆，大便溏稀且完谷不化，少气乏力，喜睡，舌略红，苔白厚而腻，脉沉细无力。结合病史，参以四诊，诊为少阴病，阳虚水泛，寒湿阻络而致，治以温阳利水，散寒通络，温经止痛，以麻黄附子细辛汤合四逆汤加减治疗。处方：麻黄9 g（先煎），附片10 g（先煎），细辛10 g，肉桂10 g（后下），干姜10 g，炙甘草15 g，茯苓30 g，焦三仙各30 g。7剂水煎服。

患者于8月8日复诊，诉服药3剂后感觉有热流在体内走动，7剂药尽后疼痛大减，四肢麻木和下肢浮肿症状已愈，腰背部可适当活动一些，夜尿多与便溏均有缓解。查其舌象见舌略红苔白略厚，脉略沉。因考虑到患者年事已高，病程较长，素体阳虚，遂效不更方，守初诊方再进7剂，而后改服金匮肾气丸善后调养。后续随访患者诉病情均得到有效控制。

按：强直性脊柱炎 （ankylosing spondylitis，AS）是一种主要侵犯中轴关节，以骶髂关节炎和脊柱强直为主要特点的自身免疫性疾病[3]。《素问·脉要精微论》说：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣”；由此可知本病与肾相关。本例患者以腰背疼痛，活动受限为主症，又见脉沉细，但欲寐之症，可诊为少阴病。按藏象理论肾主水，在体合骨。由于肾阳不足，所以症见腰背疼痛，活动受限，下肢浮肿，夜尿频多，畏寒肢冷等症；而因阳气不足，寒邪内生，客于经络，病程迁延日久，累及脾脏，阻碍气血运行，见四肢麻木，纳呆便溏等症。遂处以麻黄附子细辛汤合四逆汤加茯苓以温阳利水，散寒通络，健脾祛湿。而方中为何选用肉桂而不用桂枝，这是吾师用药之一大特点。杨教授继承全国名老中医专家祝之友教授的学术经验，临床运用 《伤寒杂病论》中含有桂枝的经方时，方中的桂枝改用肉桂，临床中往往能收获较好的效果。对于本病，吾师明确多次强调，病位在筋，不在骨，值得沉思！

2　男科病

案 阳痿：滕某，男，33岁。2016年4月22日初诊。患者自述结婚3年有余，一直未能生育，精子质量常规显示精子液化时间过长，活率较低，且近一年来由于工作压力大，疲于应酬，劳累奔波，出现性功能低下，勃起障碍，每次房事均要靠服用50 mg枸橼酸西地那非片，碍于西药的依赖性和副作用，遂来求诊。刻下症见，患者面色暗黑，头发稀少，伴有耳鸣，精神欠佳，嗜睡，畏寒肢冷，时伴有腰腿冷痛，两肋胀痛，腹泻等症，舌胖大而淡，苔白水滑，有齿痕，脉沉迟而细弱，尺部难及。结合病史及脉症，诊为脾肾阳虚，肝气郁滞，治法当以温阳疏肝为主。处方：麻黄10 g（先煎），附片10 g（先煎），细辛10 g，肉桂10 g（后下），淫羊藿15 g，吴茱萸10 g，香附15 g，柴胡15 g，白芍20 g，当归15 g，焦三仙各30 g。7剂水煎服。

患者复诊时诉，服药后自觉精神好转，诸症均有缓解，效不更方，守原方再进14剂。三诊时患者面色红润，诉勃起功能障碍基本痊愈，但因长期身体高负荷运转，要求中药调理，吾师处方以金匮肾气丸合逍遥丸善后，并叮嘱病人调整生活作息，适当运动释放压力。该患者于九月因其它问题携其妻同来看诊，并告知已怀孕4周。

按：从病因来说，本例患者由于长期高强度超负荷工作，加之生活作息紊乱，日渐耗损阳气所致。从病机上看，由于长期肾阳不足，上应于面色则见面色暗黑，又因肾主藏精，主生殖，遂见阳痿之症，且患者还见到畏寒肢冷，嗜睡腹泻等症，则确诊为脾肾阳虚之症，加之患者因工作原因等压力过大导致出现肝气郁滞之症。吾师认为麻黄附子细辛汤有类似 “兴奋剂”作用，特别针对性功能低下有较好的疗效，遂处以麻黄附子细辛汤和肉桂、淫羊藿、吴茱萸来温补脾肾之阳，白芍、香附、柴胡、当归以柔肝养肝疏肝，解决肝气郁滞的问题，收效后再以金匮肾气丸来巩固脾肾之阳气，用逍遥丸来养血疏肝健脾从而巩固疗效。

3　妇科病

案 闭经：王某某，女，26岁，2016年8月13日初诊。患者自述结婚两年有余一直未能自然受孕，月经周期不规律，约为40～60天，医院检查结果诊断为多囊卵巢综合征，且现已闭经3月有余，B超、HCG等检查结果均显示未受孕。问其病史，患者回忆上大学之前月经均较正常，周期为28天左右，因一次月经期间参加社团徒步旅行不慎跌入冰冷的溪水中，当次月经便戛然而止，此后便开始出现月经周期推后的情况。刻下见患者体型较胖，嗜睡，畏寒腰痛，脉沉迟而细，舌淡而胖，苔白厚。结合脉症，诊为冲任虚寒，寒湿阻滞胞宫，治以温阳利湿，温经散寒，调补肝肾。处方：麻黄10 g（先煎），附子30 g（先煎），细辛20 g，肉桂10 g（后下），干姜10 g，炙甘草10 g，葛根20 g，白果10 g，巴戟天20 g，菟丝子20 g，泽泻10 g，厚朴20 g，焦三仙各30 g。7剂水煎服。

患者复诊时诉，服药期间出汗较多，3天后便来月经，但量不多，且诸症大减，查其舌脉见舌红苔白，脉略细。吾师认为此时寒湿已退，但肝肾亏虚任仍在，因患者经量不多，脉细，处以艾附暖宫丸合金匮肾气丸合八珍益母丸继续调理1月。后续随访，该患者于2017年11月顺利诞下1名男婴，母子健康。

按：本例患者正值月经期间不慎跌入冰水之中，寒邪直中胞宫，进而导致寒凝胞宫。寒为阴邪，损人阳气，由于正值月事，胞宫中寒，损伤冲任之阳，进而导致冲任虚寒之症，由于病程迁延，阴寒进一步损伤体内阳气，进一步导致了肾阳的不足。由于寒湿阻滞胞宫，又因阳气不足，冲任虚寒，津液代谢无力，遂致多囊卵巢之症。由于肾阳不足，气血化生运行不畅，遂见畏寒肢冷，嗜睡，脉沉细等症。吾师认为，多囊卵巢综合征主要是由于阳气不足，下焦气化无力，遂导致寒湿阻滞下焦导致，而此类患者大多少汗甚至基本上不出汗，而湿邪非温不化，遂采用温阳化湿解表之法治之，多能收效。方中处以麻黄附子细辛汤加葛根来温阳散寒发汗，以肉桂、干姜、厚朴以温阳化湿，再以巴戟天、菟丝子调补冲任而治之。至于方中之白果看似和本病无关，却是本方画龙点睛之药。陈士铎[4]在 《本草新编》中对于白果的论述中说到，白果入心经，通任、督之脉。又任督之脉同起于胞宫，吾师遂认为其能引药入胞宫，临床上治疗妇科病症中多用白果为引经报使之药，收效甚佳。

4　讨论

此文从3个方向列举3个典型病例来阐述吾师临床应用麻黄附子细辛汤治疗各科杂病的经验。从3个病例我们可以看出，吾师并不拘泥于某一方或特定药材，而是紧守伤寒辨证之法，运用辨证思维临证遣方用药。3个病例都出现了但欲寐，脉沉细，畏寒肢冷等少阴病之代表症状，符合少阴病的辨证范畴才运用麻黄附子细辛汤加减治疗。在临床上，病人病情多变，情况复杂，往往虚实夹杂，初学者较难辨清病情寒热虚实之经纬，差以毫厘谬以千里。吾师认为，在运用此方治疗各科杂病时，只要病人见到畏寒肢冷，嗜睡，极度疲劳感，舌淡苔白厚或腻或水滑，脉沉迟者均可运用。在运用此方时需要根据临床病症加减变化为用，且不宜长期服用，收效后即可停药，改用它法善后。另临证处方均用焦三仙各30 g来健脾胃，辅助正气，这是吾师扶正以祛邪的基本思路和用药经验。在煎服法上，吾师遵仲景之法，麻黄先煎，附片因有毒亦要求先煎，而肉桂因长时间煎煮而香气大失，遂要求病人肉桂单独打粉冲服或者后下此药。又因本方含有附片，打粉服用毒性较大，遂要求只能做汤剂服用，不能整方打粉服用。

[1]熊曼琪.伤寒学[M].北京:中国中医药出版社，2007:255.

[2]黄煌.黄煌经方使用手册[M].北京：中国中医药出版社，2010:71-72.

[3]冯兴华，姜泉.中医辨证治疗强直性脊柱炎的临床疗效评价[J].中国中西医结合杂志，2013，33(10):1309-1314.

[4]清·陈士铎.本草新编[M].2版.北京：中国中医药出版社，2008:255-256.