老年胃癌的诊疗研究进展

曹鹏，王春艳

（贵州医科大学老年医学，贵州 贵阳 550025）

0 引言

根据最新的癌症数据统计，胃癌的发病率是全球恶性肿瘤发病率的第6位，胃癌的病死率与肝癌共同位居全球肿瘤病死率的第2位，仅次于肺癌。胃癌在老年人群中的发病率高于其他年龄段，在老年胃癌患者中，老年男性的发病率高于老年女性，这一现象的产生可能与男性吸烟饮酒等生活习惯有关[1]。不同于胃癌的好发部位在胃窦部，老年性胃癌的好发部位位于贲门胃底部，这一现象可能是由于老年患者因萎缩性胃炎而导致胃部腺体的上移。我国在胃癌的早期诊断方面与欧美国家和日本韩国等发达国家尚有一定的差距[2]，因此如何提高我国胃癌，特别是老年性胃癌的早期诊断与早期治疗情况，将是我国医务工作者在未来一段时间内始终要面对的问题。本文对近年来早期胃癌与进展期胃癌的诊断与治疗方法进行简单叙述，现报道如下。

1 胃癌的诊断

目前临床上胃癌的诊断主要是通过CT、MRI、PET-CT、胃镜、超声胃镜等影像学和内镜手段，另外，胃癌诊断的“金标准”是病理学诊断。这几种诊断方法各有优劣，相互补充。如传统的胃镜检查不能明确肿瘤的浸润深度与淋巴结转移情况，因此只能定性，不能进行临床分期。而超声胃镜可以弥补这一不足，术前分期的准确率80.3%，并可以确定肿瘤的浸润情况[3]。另外，增强CT在胃癌的分期、淋巴结与远处转移的诊断中也有较高的敏感性，是常用的诊断方法。除此之外，在术前进行诊断性腹腔镜探查明确肿瘤原发灶情况和转移情况也被越来越多的临床医生所接受并应用于胃癌的诊断中，提高了胃癌的诊断准确率。

2 早期胃癌的治疗

早期胃癌（early gastric cancer,EGC）是指局限在胃粘膜与粘膜下层的腺癌，与是否存在淋巴结转移无关。早期胃癌在临床中预后较好，其5年生存率大于90%。对于早期胃癌的治疗手段，是以内镜治疗和手术治疗为主[4]。

2.1 内镜治疗

随着内镜技术的不断发展，内镜治疗由于其手术创伤小、术后恢复快的特点，对早期胃癌，特别是老年早期胃癌的治疗有着重要意义。内镜治疗的手术方式目前常见的为内镜下黏膜剥离术（ESD）和内镜下黏膜切除术（EMR）[5]。内镜下黏膜切除术的适应症范围较小，且存在病变无法一次性切除的特点，易导致原发病灶的复发。而内镜下黏膜剥离术具有一次性全切除率高，适用范围广的特点，因此是目前更常用的内镜治疗方法。有研究表明[6]，在适应症选择范围严格相同的前提下，内镜治疗与传统的开腹手术患者的5年生存率无明显差异（P＞0.05），两者均大于90%。所以，现在普遍被接受的观点是若在术前能够明确淋巴结无转移的老年患者，可以选择进行内镜治疗。

2.2 手术治疗

由于老年胃癌患者的各个脏器功能状态均处于衰退状态，而且大多数老年胃癌常合并有糖尿病、高血压等内分泌和心脑血管疾病，造成老年患者对手术的耐受性普遍较差。加之早期胃癌的淋巴结转移率较低，因此，对于早期老年胃癌患者是否应进行手术治疗尚存在争议[7]。

3 进展期胃癌的治疗

进展期胃癌的定义是指原发灶已侵及胃固有肌层及以上的胃癌。由于我国老年胃癌患者大多数是进展期被发现，单纯的手术治疗已不能保证患者的治疗效果，需要在手术治疗的基础上[8]，联合多种综合性治疗手段，达到理想的治疗效果。

3.1 手术治疗

尽管老年胃癌患者对手术的耐受度不高，但由于进展期胃癌的特点决定了内镜治疗通常无法保证治疗效果。有研究表明[9]，80岁以上的胃癌患者，在没有手术禁忌症的前提下，患者是可以耐受胃大部切除术的。在进行手术治疗时，应保证切缘大于原发灶3～5cm以上，这样可以避免癌组织的残留。有研究表明，对于进展期胃癌患者进行胃癌根治术后的远期效果好于姑息性治疗，前者的5年生存率60.5%，后者为21.2%[10]。

3.2 化疗治疗

对于已经进行切除手术的患者以及无法耐受手术治疗的老年胃癌患者，应进行辅助化疗治疗。目前临床中已经获得大多数医生认可的化疗药物有顺铂、阿霉素、5-氟尿嘧啶以及丝裂霉素等。同时，有研究表明奥沙利铂联合卡培他滨对进展期老年胃癌的治疗效果理想，且可以取得较高的安全性[11]。对于Ⅲ期胃癌患者进行术后放化疗能够有效提高术后5年的生存率，因此术后放化疗也被推荐为胃癌的标准治疗手段。

3.3 靶向治疗

靶向治疗多是通过药物作用于VEGF、Her-2、EGFR 1以及HGF/MET等常见细胞通路。其中，TOGA研究表明[12]，应用曲妥珠单抗能够将晚期胃癌患者的总存活时间有效延长2.7月，这使得曲妥珠单抗成为晚期胃癌治疗的基础药物之一。另外，有研究表明，VEGF通路抑制剂Ramucirumab联合紫杉醇在晚期胃癌的治疗中能够获得较紫杉醇单药治疗更好的临床效果，可以使患者的总存活时间增加2.2个月，并能降低一定的死亡风险。阿法替尼作为不可逆性TKI，可与酶蛋白基团形成牢固的共价键，致使酶失去活性。雷莫芦单抗是靶向于VEGFR-2的Ig G1型抗体药物。研究指出雷莫芦单抗单药组与安慰剂组以及雷莫芦单抗联合紫杉醇与对照组相比，相对死亡风险分别减少22%和19%。贝伐单抗通过结合VEGF-A，抑制新生血管形成。贝伐单抗联合化疗药物一线治疗晚期胃癌的疗效。舒尼替尼是特异性抑制激酶活性及相关信号转导的TKI能延长晚期胃癌患者中位疾病进展时间。

3.4 免疫治疗

免疫治疗对于晚期胃癌的治疗效果尚在研究阶段，目前的进展相比其他治疗方式更加缓慢，这可能与胃癌细胞的自身特点以及细胞所处的微环境有一定的关系。CTLA-4是T细胞跨膜受体，激活后结合于抗原呈递细胞上的B7配体，进而阻断T细胞活化。rilotumumab为MET受体抑制剂，通过结合HGF达到抗肿瘤效应。microRNA（miRNA）与lncRNA是参与细胞增殖、转录及转录后调控的体内长链非编码RNA。

4 小结

由于我国老年人口不断增加，胃癌的患病人数也在逐年增多，因此对老年胃癌的早期诊断始终应放在临床研究的重要位置。另外，目前我国对胃癌的治疗呈现出规范化、个体化、多学科的趋势。尽管目前临床对于胃癌的诊治仍然存在一定的争议，但随着各项临床研究的进展与医疗水平的进步，相信未来可以得到更有效的治疗方法与治疗规范。