牙早失间隙保持的临床实践

孙娜

（重庆南岸孙娜口腔诊所，重庆400000）

0 引言

乳牙列在儿童的成长和发育过程中起着非常重要的作用，不仅在形态外表、语言发音、咀嚼食物和预防口腔不良习惯方面，在牙齿的引导和萌出方面，乳牙也起到积极作用。造成乳牙早失的原因很多，常见的是乳牙严重龋病、牙髓病变及根尖周炎不能治愈而被拔除，先天性牙齿缺失、外伤、颌骨内囊肿、畸形发育不良的牙齿等都是乳牙早失，间隙形成的原因。过早的乳牙缺失直接影响牙弓的完整性，降低咀嚼效率，尽管口腔错颌畸形的发生是多因素的结果，乳牙弓完整性的破坏会引发一系列口腔有害变化，如牙列拥挤、中线移位、后续恒牙萌出障碍和改变正常的咬牙合发展。合理管理间隙可以消除或减少正在发生的错颌畸形的严重程度，降低正畸治疗的复杂性、减少总体治疗时间和成本，使用间隙保持器管理间隙是临床常用方式。

1 不同类型间隙保持器的应用

间隙管理的常用设备临床上包括了半固定式间隙保持器、固定式间隙保持器和可摘式功能性保持器。

1.1 半固定式保持器中，带环丝圈式保持器（band and loop space maintainter ,BL）和全冠丝圈式保持器(crown and loop space maintainer,CL)是传统保持器中最常用的装置。近年来随着新型材料的层出不穷，纤维加强复合树脂（fiber reinforced composite resin ,FRCR)间隙保持器已经较广泛应用，并引起关注。有学者研究发现纤维增强复合树脂材质的间隙保持器在较长时间的佩戴中突显出其优势，Kirzioglu Z等研究观察戴用此类保持器超过2年时间的儿童，发现患者对佩戴FRCR耐受性更佳，FRCR对抗压力的性能也有显著的优势，并且具有美观的特点，所以其材质的装置被认为可以代替传统金属丝圈保持器[1]。舒适性的增加和性能的优越，无疑让纤维加强复合树脂保持器获得更多医生和患者的认可。任何一种保持器的戴入，无疑都会引起口腔环境的改变，口腔菌群也可能随之改变，有研究对儿童佩戴纤维增强复合树脂材料和金属带环丝圈两种不同质地的间隙保持器后的唾液菌群进行了比较，口腔唾液中嗜酸乳杆菌水平没有显著差异。变形链球菌在佩戴纤维增强复合树脂间隙保持器前后无差异，但在佩戴带环丝圈保持器6个月后，唾液中变形链球菌显著增加[2]。变形链球菌是口腔主要致龋菌，该研究提示预防龋齿在佩戴金属带环丝圈保持器的儿童中更应该加强。

1.2 固定保持器的选择上，上颌常用Nance弓和横腭杆间隙保持器，下颌则用舌弓间隙保持器。儿童处于生长发育期，佩戴保持器是否会影响或限制颌骨生长发育是值得重视的，Cifici V等学者就这一问题进行了研究，发现下颌舌弓保持器对维持缺失第二乳磨牙的下颌牙弓长度和磨牙位置是有明显效果的，并且不会妨碍下颌的生长发育，单侧缺失第二乳磨牙比双侧缺失佩戴效果更好[3]，这样的结果无疑增加了医生临床使用舌弓间隙保持器的信心。有学者在传统舌弓上增加铰链装置，通过防止第一磨牙的近中移动来保持下颌牙弓长度，这种功能性的舌弓和传统舌弓相比在维持下颌牙弓长度的时用辅助装置防止下颌牙弓缩短及下前牙舌倾[4]。

儿童时期，也是语言形成的时期，言语和语言的发展是一个动态过程，将声音发展成有意义的语言是人类区别与动物的重大发现之一。有学者对上前牙过早缺失的患者佩戴固定功能间隙保持器前后发音做了研究，发现佩戴保持器后1天发音有改善，但7天后和佩戴前并无大的改变[5]。说话的能力取决于进入口腔的空气流动，这会影响各种单词和短语的发音，前牙缺失患者的治疗不应局限于美学和功能性口腔康复，而应包括语言功能的恢复，因为上颌切牙的过早丧失会对语言发展形成长期影响

1.3 可摘式功能性保持器常用于过早缺失牙较多的患者，在保持缺失区间隙和恢复咀嚼功能上有一定作用，类似活动义齿，有学者研究发现此类型的间隙保持器，可有效恢复患儿的咀嚼功能，并将咀嚼压力传递到牙龈及牙槽骨，促进牙槽骨的发育[6]。

2 间隙保持的失败

缺牙区间隙缩小甚至消失在临床是存在的，尽管医生和患者都认识到保持间隙器的重要性，也在适当的时间选用了该装置，但保持器脱落造成的间隙管理失败也时有发生。间隙保持器失败的原因主要是装置的松动或脱落，在纤维增强复合树脂材料的间隙保持器和传统金属丝圈保持器的比较中，患者对FRCR保持器的接受度更高并感觉更舒适，FRCR保持器会因为树脂粘结失败而脱落，BL保持器因为粘结剂溶解丢失而脱落，但FRCR保持器的成功率达到了63.3%，相比BL保持器36.7%的成功率，其优势是显著的[7]。脱落的原因往往是多种因素的，同样材质不同类型的保持器脱落率也有区别，有学者在研究中比较金属全冠丝圈保持器和带环丝圈保持器的成功率，CL保持器的口内存留平均时间是40.4个月，失败率22%，BL保持器的失败是83%[8]。粘结剂的使用也会影响到脱落，有学者研究用玻璃离子粘结的带环丝圈保持器的平均有效戴用时间是19.9个月，脱落的比例仍然高达57.7%[9]。树脂粘结的研究目前还很少。除此之外，避免保持器松动，操作人员丰富的临床经验和患者群体的配合程度也是至关重要的[10]。终上所述，要提高间隙管理的成功率不仅要选择合适的保持器材料、粘结材料、医生操作和患者配合都很重要，成功的间隙保持是联合作用的结果。

虽然纤维加强复合树脂保持器有一些优势，也有学者对自1986年以来的间隙保持器使用报道进行了回顾，发现并没有一种间隙保持器占有绝对优势，并且强烈建议在安置玻璃纤维复合树脂材质的间隙保持器时使用橡皮障隔湿，以免唾液污染使其更容易松动或者脱落，对第一乳磨牙早失的患者选用牙冠丝圈式保持器，第二乳磨牙早失推采用带环丝圈式保持器有一些推荐，但没有太多的证据证明其绝对性。双边间隙保持器的效果还有些问题尚待讨论，这种保持器主要用于一个象限内多颗牙缺失的情况，佩戴时要权衡额外牙移动的风险[11]。

3 间隙保持的探索

正因如此，科研工作者和临床医生从未放弃寻找一种效果更优秀的间隙保持器。比如类似活动义齿的间隙保持器，可恢复患儿的咀嚼功能，并将咀嚼压力传到牙龈及牙槽骨，促进牙槽骨的发育[3]。可以调节尺寸大小的保持器，临床使用上对保持间隙和拓展缺牙间隙有稳定的作用[12]。CAD-CAM也被尝试在间隙保持器中应用，运用CAD-CAM技术制作氧化锆个性化保持器，该保持器能减小对牙龈的刺激，减少过敏，对双侧牙齿有很好的支撑，防止倾斜，但制作工艺相对复杂，设备昂贵，临床还没有广泛应用，也缺少更多的研究数据，但数字化技术和陶瓷类材料在间隙保持器中的应用也可能是将来间隙管理的发展方向[13]。

综上所述,不同类型间隙保持器在临床应用日益广泛，有不同的优势和特点，新型材料纤维增强复合树脂间隙保持器，其在舒适、美观、降低龋坏风险、固位良好等方面有优势，舌弓保持器能促进下颌骨发育减少错颌畸形发生，个性化定制的探索，关注语言发展能力等，证明间隙保持器的发展从外形到功能已逐渐深入，但影响间隙保持效果的脱落率仍然较高，间隙保持失败受多因素影响，目前在粘结保持，儿童配合等方面的研究不多。因此，我们对间隙保持方面的研究任重道远。