我国高等医学教育中PBL教学现状以及存在问题

应令雯，周 健

上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科 上海市糖尿病临床医学中心， 上海 200233

PBL(problem-based learning)，即“基于问题的学习”，是现代医学教育体系中重要的教学方式之一。它以建立终身学习能力为目标、学生自主学习为核心、以探索问题为导向、以小组互动学习为平台，相较于传统的课堂教育，其在设计理念、实施方式、考核评估等多个方面均有着根本区别[1]。经过多年的完善与发展，我国也正在逐渐接受并推广这一教学方式，并已成为目前医学教育改革的方向与潮流。但在实践过程中，医学教育者也发现PBL在我国推行还存在一定问题。文章拟对PBL在我国高等医学教育领域推行的利弊进行初步分析。

1 PBL教学模式的起源与发展

20世纪上半叶，美国医学界首先发现了传统医学教育中存在的问题：随着医学知识的飞速更新和发展，学生课业负担增加，将大量时间花费在死记硬背上，却忽略了知识之间以及知识与实践之间的相互联系，导致临床能力和自主学习能力大大下降。20世纪中叶，美国西余大学医学院率先采用综合课程，打破了学科界限，突出了学科横向联系，初步建立了“以系统为中心”的教学方式。

20世纪60年代，加拿大麦克马斯特(McMaster)大学把基础科学和临床问题合并，并让更多学生参与到讨论中，开设了PBL课程，成为了世界上第一个开设PBL课程的医学院[2]。

20世纪70年代，PBL课程被陆续引进欧洲，荷兰、比利时、瑞典等国家纷纷开始采用PBL教学。20世纪80年代，PBL在北美快速发展，到90年代已经有100所以上的医学院部分或者全部采用PBL教学模式，哈佛大学等医学院甚至用PBL替代传统教学方式，开启了医学教育“新路径”(new pathway curriculum)教学方式，成为混杂式的PBL课程的典范(即在传统以教师为中心的课程中注入PBL的理念及小组讨论的方法)。而在亚洲方面，日本率先引进了PBL教学方式，截至2001年已经有48%的医学院引入PBL教育。根据世界卫生组织(world health organization，WHO)相关数据显示，全球已有超过1500所医学院校引进并进行了PBL教学模式的实践，且目前这个数字还在增加[3]。

2 PBL在我国的应用

原上海第二医科大学(现上海交通大学医学院)和原西安医科大学(现西安交通大学医学部)于1986年率先将PBL引入我国。随后国内的医学院校开始逐渐跟进采用PBL教学方式，并取得一定的效果。1997年香港大学医学院正式采用PBL课程，台湾地区部分院校也开展了PBL教学。

2000年后我国大陆医学院校借鉴香港大学医学院经验，开始在国内成规模地开设PBL课程。包括华中科技大学、北京大学、中国医科大学等多个学校进行了不同的尝试，以使其更加适应国内医学教育。时至今日，国内多数医学院校设有PBL课程，但侧重点不同，有些院校在临床实习阶段开展，有些院校在临床课程学习中开展，而有些则仍处于尝试阶段，尚未形成体系。现有的研究结果显示，PBL的教学效果在一定程度上受到教育资源配置、生源特点等客观因素的影响，也会因教师和学生对PBL的认知程度、课程安排合理性、学生积极性等可控因素影响而有所差异[4-5]。

从整体来看，我国PBL教学仍处于各个学院独立开展阶段，尚缺乏全国的整体体系和顶层设计，仍存在一些问题[6]。

3 PBL在我国开展的方式

经过各个医学院校的改进和发展，PBL的开展目前主要存在两种形式：

3.1 学科内针对具体问题学习

在某一学科内针对某一/某几个具体问题进行学习和讨论，整体课程以传统教学/PBL讨论相结合方式进行，但还是以传统教学为主题，穿插不同案例使学生加深对某一问题理解或针对课堂内容进行扩展。一般该模式包括：提出案例→收集资料→小组讨论→成果展示/汇报。这种模式借鉴了PBL小组讨论、案例学习的理念和方法，但学习和讨论的内容局限于单一学科内部，不涉及多学科的渗透和融合，较为符合我国教育国情以及学生的思维模式和态度，在目前国内的医学院校较普遍存在。

3.2 偏重学习思维与方法培养

该种方式更倾向于针对PBL的学习模式和方法对学生进行引导。案例问题通常较为开放，旨在使学生在讨论、收集资料中形成PBL的思维习惯。例如：“有哪些鉴别诊断，依据是什么”。该类问题通常需要查阅大量资料，使学生在不同层次获取最新的医学进展知识，而不拘泥于课本，并且要求学生在生理心理上均具备一定的成熟度和良好的接受度，为自己的学习负责[7-8]。同时，注意考察小组分工以及协同合作，最终成绩与学生表现而非最终结果相关[9]。

以上两种方法侧重点不同，各有利弊，但目的都是将PBL引入教学，从而发挥学生的主观能动性，使教学方式更加生动，最终将理论学习与实践相结合，引导学生自主学习。该种教学方法可提高学生学习和灵活运用知识、分析解决问题的能力，在查阅资料、文献检索、语言表达、人际交流与合作等方面明显优于传统教学，对提高学生综合素质颇有裨益。

4 目前国内PBL教学存在的问题

首先，无论是哪种教学方式，其根本目的还是在于使学生“学有所得”。而目前国内医学教育的大背景是学生基数大，师资力量不够，教学资源严重不足，基础设施较差，且发展极其不均衡[10]。这就导致了需要利用极其有限的资源、在一个学期乃至半个学期的时间内完成教学任务，且能让大部分学生“学有所得”，这就造成诸多矛盾产生。PBL课程要求学生花费大量时间查阅资料、教师花费大量时间进行课堂指导，并且是以“引导者”而非“领导者”身份参与讨论过程，使得教学时间比传统教学方式延长数倍。因此，即便是在“985”“211”院校，PBL教学也仅仅在部分学科针对部分内容进行讨论，这是PBL教学方式与国内目前医学院校现状存在的主要矛盾。在无法改变学生基数大、教学资源严重不足、师资力量不够的现状之前，该问题几乎无法解决。因此，目前PBL仍然不会成为国内医学教育的主流方式。

其次，由于国内PBL多以病例方式呈现，在学生掌握全面临床知识前很难对于一个病例进行准确和全面的掌握，这就意味着PBL中最关键的部分—与临床实际相结合很难实现。而假如在基础医学学习阶段引入大量的PBL教学，则意味着学生掌握的可能是零碎的、缺乏系统的知识，而非医学实践中最需要的知识体系，导致基础知识掌握不扎实，为后续学习埋下隐患[11-12]。

第三，目前国内的师资条件难以保证PBL的顺利进行。国内的医学教育者可由两部分组成，一部分是基础医学教师，通常由基础医学院、公共卫生学院等非临床一线的高校教师担任；另一部分是临床医学教师，通常由临床一线工作者兼任。前者由于其自身身份所限，很难设计出合乎临床实际的病例问题。而且，目前国内几乎没有师范类院校开设医学教育相关专业，导致目前国内医学院校教师都是依靠“个人经验”进行教学，缺乏系统医学教育学相关知识，难以设计出合乎课程的PBL教学案例；临床教师则由于身兼科研、教学以及临床工作数职，难以分出精力设计PBL教学案例，实际上有些教师甚至无法完成基本的教学工作，更谈不上创新。

第四，PBL教学的精准性欠缺。PBL是一种发散式教学，学生可能对问题中的不同点感兴趣，进而进行挖掘。虽然，最后也能有所收获，但可能并非是大纲中要求的“重点”或者教学体系中本应掌握的内容。这就导致了学生的学习偏离了该课程重点，对于知识体系的建立是个极大的隐患。例如：生理学课题的PBL，病例涉及到诊断和治疗的内容可能更吸引学生，但在自主学习中却偏离了生理学学习的重点，而花费大量时间在诊断和治疗这些后续可能只需花极短时间就能掌握的知识上面。

5 针对国内存在问题的讨论和展望

在整体的近代教育理念上，PBL不同于传统的以教师为中心，它强调以学生为中心，学生对自己的学习规划负责，是一种典型的反传统的教学方式。在学习方面，PBL注重学习的过程，而传统方法注重学习的内容。因此，PBL的精神在于自主学习，而非传统方法的被动学习。

PBL作为一种教学方式，也是为教学目的服务。基于国内医学院的现状，最根本、最直接的教学目的仍然是在有限时间内让大部分学生掌握所需要的知识。因此，PBL仍需要针对国内的教学特点进行“本土化”改进。例如：可以在传统教学方式的基础上针对某一个具体问题进行补充性教学，让学有余力的学生可以增加知识储备；也可以在临床见习过程中穿插PBL案例进行“情景化”的临床知识学习，既能让学生掌握扎实的基础知识，又能深入理解和掌握临床知识。

教案是PBL的“灵魂”，人性化、生活化、趣味化和层次感是撰写PBL教案的重点。因此，如何在一份教案中既关注专业知识与技巧的深化，又注重专业能力与素质的培养至关重要。此外，教师在教学过程中应该对大纲烂熟于心，围绕该课程的重点进行教学设计，适当引导学生掌握PBL中的教学重点，这对于教师的教学能力是一个挑战，同时也体现出PBL教学法不仅针对学生，也针对教师提出更高要求，正所谓“教学相长”[13-15]。这也是教学改革意义的所在。

作为一种目前流行的教学方式之一，PBL自有其无可替代的优点。因此，不能因为目前缺乏改革条件便不思进取，也不能生搬硬套照抄国外模式。应在已有PBL教学模式上积极进行“本地化”探索改革，与传统教学取长补短，才能发挥其最大优势。