临床病理生理及治疗模式下心脏听诊教学改革

毕琳琳，陈　明，干学东，熊世熙，陈惠芳，赵　芳，王智泉

武汉大学：1 基础医学院；2 第二临床学院内科学教研室， 武汉　430071

心脏检查是心血管疾病诊断的基本方法，包括视诊、触诊、叩诊和听诊。心脏听诊是心脏检查中最重要并且最难掌握的方法。随着医学的发展，越来越多新的技术应用于心血管疾病的诊断与治疗中，但是心脏听诊仍然是心血管疾病诊断方便、快捷不可或缺的手段。例如：心房颤动及早搏等心律失常在没有完善心电图及心脏超声等辅助检查时，通过心脏听诊就能够作出初步判断。另外，如心脏瓣膜病的诊断需要将心脏杂音与心脏超声结合作出诊断。传统的教学模式下，学生普遍认为心脏听诊部分的学习内容难理解并且学习后容易遗忘。

临床病理生理及治疗(clinical pathophysiology and therapy,CPPT)是由芝加哥大学提出将基础的病理生理学与临床课程教学相结合的一种新的教学方法[1]。武汉大学与芝加哥大学合作引入CPPT教学模式，并已将该模式用于一些学科的教学。经过几年的教学实践，在其他一些教学内容上证明了CPPT教学模式的有效性[1-4]。我们教研室将CPPT教学模式也引入心脏听诊教学。通过将心脏的解剖学、生理学、病理学及心脏疾病临床知识结合起来，促进学生对心脏听诊的理解，使学生更好地掌握心脏听诊，以便在临床上更好地应用心脏听诊这一工具。文章根据自身教学实践探讨了CPPT模式下五年制临床医学本科生心脏听诊教学的方案、存在的问题及解决办法。

1　传统模式下心脏听诊教学的难点及问题

传统临床医学五年制本科生的学习包括基础医学课程、基础临床课程及临床实习课程三个阶段。传统教学模式下，对于五年制本科生心脏听诊学习主要包括基础临床课程的理论学习及临床实习。基础临床课程诊断学学习阶段主要是心脏听诊的基础理论教学。学习内容包括听诊部位、听诊顺序及听诊内容。其中，听诊内容又包括心率、心律、心音、额外心音、杂音及心包摩擦音等。通过教学实践我们发现，理论教学阶段学生普遍反映心脏听诊部位、听诊顺序、心率、心律及心包摩擦音等内容相对容易理解，但是对于心音改变、额外心音及心脏杂音等内容理解不清楚，通常知其然而不知其所以然，并且学习内容容易遗忘。到了基础临床课程内科学学习阶段，对每种心血管疾病听诊特点对应的病理生理学及临床意义更加不能理解只能死记硬背。在临床实习阶段，学生对患者的心脏听诊不知道如何着手，即便是完成心脏听诊检查后也不知道如何规范描述和总结听诊内容，不知道如何通过这些听诊内容为疾病的诊断与治疗提供指导。我们认为，造成学习难、学习结果不佳的主要原因是因为心脏听诊涉及心脏解剖、生理及病理生理等基础医学知识，如果这些基础知识掌握不好，心脏听诊原理就没有办法理解透彻，心脏听诊学习就变成机械记忆声音，不能理解及融会贯通，更不可能举一反三应用到临床疾病的诊断与治疗之中。目前，大多数医学院校仍然沿用传统教学模式，通常是在大学一、二年级学习心脏解剖、生理及病理生理等基础医学知识，在后期学习心脏听诊时这些基础知识通常已经遗忘，结果导致其对心脏听诊掌握程度不高[5]。

2　CPPT模式下心脏听诊教学的实施方案

针对传统教学模式下心脏听诊学习的难点及问题，我们教研室实施了CPPT模式下心脏听诊教学改革，即将心脏方面的基础医学知识、临床知识及临床实习的教学进行整合贯穿于教学始终，不再分开教学。具体课程安排包括3学时基础理论学习，3学时在心肺听诊电脑模拟人上结合理论学习由代教教师指导进行心脏听诊模拟训练及临床见习实习。

2.1　基础理论学习

心脏的解剖及生理是理解心脏听诊的基础。我们在心脏听诊基础理论学习阶段首先强化对心脏解剖的学习，特别是结合解剖理解心脏瓣膜听诊区的概念，重点学习心动周期的概念。心室周期包括收缩期和舒张期，其中收缩期又包括等容收缩期、快速射血期及减慢射血期，而舒张期包括等容舒张期、快速充盈期、缓慢充盈期。除了心室周期外，心房的舒缩及四组瓣膜(二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣及肺动脉瓣)的开启关闭保障整个心脏的泵血功能。充分理解心动周期的概念及组成是理解心音产生机制的基础，进而才能理解心音变化、额外心音及杂音产生原理。我们在讲解心音变化、额外心音及杂音的同时穿插讲解内科学知识。如简单介绍高血压病、冠心病、心瓣膜病及心肌病等疾病的病因及发病机制，引出可能出现的解剖损害及病理生理改变，这些改变最终如何导致心音变化、额外心音及杂音的产生，并且讲解临床如何诊断。讲解过程中可以先由心脏听诊讲到疾病，反过来再由疾病讲到心脏听诊。例如：第二心音主动脉成分增强、第二心音分裂及收缩早期喀喇音等可以见于高血压病。反之，结合高血压病的病理生理学总结可能出现的听诊特点：高血压病由于体循环压力高可以导致主动脉压力高，主动脉瓣关闭有力，振动幅度大，结果第二心音的主动脉瓣成分增强；高血压病特别严重时，因左心室排血受阻还可以导致主动脉瓣关闭延迟，结果出现第二心音分裂；高血压病可引起主动脉扩大或者主动脉阻力增高，主动脉瓣用力开启时主动脉壁振动可产生收缩早期喀喇音；高血压病可以导致左心室扩大从而引起二尖瓣相对关闭不全，结果出现二尖瓣听诊区收缩期杂音，甚至还可以使升主动脉扩张出现主动脉瓣区收缩期杂音等。上述理论课教学过程中的例子将心脏解剖、生理及病理生理学等基础知识与诊断学及内科学有机结合起来，可以充分调动学生学习的积极性，加强学生对听诊的理解，明确学生学习目的，提高教学效果。

2.2　心肺听诊电脑模拟人训练

经过上述理论课教学后，接下来课程是学生在心肺听诊电脑模拟人上面进行3个学时的初步实践。心脏听诊获取的信息主要为声音，教师通过文字甚至自己发出模拟心音来讲解心脏听诊很抽象，学生很难有切身体会。心脏听诊教学最有效的方法是让学生听到真正的心音，但是由于目前特殊的医疗环境及心血管疾病病种的变迁，学生并不能获得足质和足量的听诊素材。心肺听诊电脑模拟人较好地解决了这个问题[6-9]。模拟人是一个将基础医学知识教学与临床医学知识教学有机结合的纽带及工具。模拟人相比既往教学使用的磁带或者录音更加形象直观，并且模拟人有相应的瓣膜听诊区，较高级的模拟人甚至每个瓣膜听诊区声音内容不一样，可真正地实时模拟真实病患。在模拟人教学过程中，带教教师针对具体的心音穿插讲解心脏解剖、生理、病理生理及内科学知识，强化学生对心音变化、额外心音及杂音的理解。例如：模拟人模拟二尖瓣关闭不全杂音时，在二尖瓣听诊区吹风样收缩期杂音，并且左腋下有传导，甚至可以在主动脉瓣及肺动脉瓣听诊区可以听到心音的改变。通过模拟人教学，使学生对杂音理解从传统磁带训练单纯掌握杂音音质特点，转换到掌握包括杂音部位、时间、强度、音质特点及传导等内容。

2.3　临床见习实习

临床见习实习是让学生理论运用于实践，是心脏听诊教学的最终阶段。可以选择典型患者让学生听诊，并且要求学生听诊前复习基础理论知识。实习过程中可以先让学生听诊，并且要求学生听诊完成后进行诊断分析，完整描述听诊各项内容，并要求分析与听诊内容相关的基础解剖、生理及病理生理状况。待学生分析完成后，再由带教教师分析总结，指出学生的问题。通过上述方法学生能更深刻理解心脏听诊，同时学生的临床思维能力也得到培养。

3　CPPT模式尚存在的问题及解决方案

3.1　CPPT教学模式下课程如何安排还需要进一步探讨

目前，通常做法还是一二年级学习一部分基础课程后，到三四年级学习临床课程前复习基础课程，或者单纯是病理学、病理生理学与临床知识融合讲解。我们国家医学模式与美国医学模式有所不同。美国医学生有大学经历，已经具备一定解剖、生理及生化基础，所以美国医学生可以从入学开始就将基础解剖、生理、生化、病理学、病理生理学与临床学科完全融合。我们国家医学生起点是高中毕业生，不具备基础解剖、生理及生化知识。如果从入大学开始就将所有基础医学课程与临床医学课程融合，学生不能完全接受和理解，可能需要一段时间的基础教育后再将课程融合。CPPT模式下心脏听诊教学课程安排同其他内容教学一样也存在课程安排整合的问题。

3.2　CPPT教学模式目前缺乏统一的教材

目前，CPPT教学模式下的授课教师通常是根据自身对心脏听诊理解制作教学课件后进行教学。学生使用的仍然是传统的诊断学教材，教材为单纯的文字，没有多媒体支持。这样的教学并没有真正发挥CPPT模式的优势，没有将基础理论知识、基础临床知识及多媒体有效结合起来。这一系列问题要求我们应该尽快制定统一的教材，充分结合基础理论知识、基础临床知识及心音听诊多媒体，让教材更加形象生动，让学生和带教教师有共同的参考资料[10]。

3.3　CPPT教学模式推广还需要形成专业的CPPT教学模式团队

理论课教学阶段教师和临床见习实习阶段教师应该有机结合，让学生学习有一定的连贯性。目前很多临床带教医师并不能接受新的教学模式。他们在临床带教过程中，通常只是告知学生听诊结果，并不给学生讲明所涉及的解剖、生理、病理及病理生理学知识，结果学生对病例理解不清，不能有效地运用听诊方法。对此，要求我们要尽快培养专门的CPPT教学模式团队，不能仅仅是理论教学阶段教师参与，临床带教医师也要参与，让CPPT教学模式贯穿理论学习及临床实践各个阶段。所以，还需要组织专门的培训学习，更新教师及医师的教学理念，进行集体备课，加强教师和医师直接的沟通[11-12]。

3.4　CPPT模式下心脏听诊教学效果还需要建立专业客观的考核标准

我们目前考核办法主要包括对心肺听诊模拟人随机抽题考试和临床实习阶段出科考试。应对于不同级别学生需要采取不同级别和难度的考核方法。如：对于临床医学专业五年制学生，非临床医学专业医学生，临床医学专业七年制、八年制学生，心血管专业研究生及非心血管专业研究生需要采取不同难度的考核方法。这需要在心肺听诊模拟人上建立不同级别和难度的题库，从而让不同层次学生考核时抽取不同难度系数的试题，完成不同要求的教学任务。

心脏听诊的学习是诊断学及内科学教学中的重要内容，具有较强的实用性，是重要的临床诊断工具，因此如何提高医学生心脏听诊学习效果是一个值得探讨的问题。我们通过教学实践发现，CPPT教学模式心脏听诊教学能够加深学生对心脏听诊的理解，提高学生学习的积极性，更好地运用听诊器这个工具，但是该模式仍然有很多问题值得探讨，需要更多教学实践去优化该模式，从而达到更佳的教学效果。

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