气机通降在辨治心力衰竭中的意义※

付 达 刘 真 郝晓丹

（石家庄市中医院心病一科，河北 石家庄 050051）

心力衰竭是各种心脏疾病的严重和终末阶段，对患者的劳动能力、生活质量和寿命都存在巨大影响。通常心力衰竭一旦发生就不会停止，随着病情的发展，患者的生活质量下降、健康状况恶化，逐渐丧失劳动力，反复住院，耗费高额的医疗费用，给家庭和社会都带来沉重的负担。根据我国2003年的抽样调查，成人心力衰竭患病率为0.9%，心力衰竭患者4年死亡率达50%，严重心衰患者1年死亡率高达50%[1]。现代医学对心衰的治疗理念和方法在不断进步，使心衰患者的预后较前有了明显改善，但仍存在众多客观问题，中医药因其在稳定病情、降低住院率、提高生活质量等方面具有优势，被广泛地应用于心衰的治疗，且取得了较好的临床疗效。

心力衰竭涉及中医“喘证”“水肿”“心悸”“怔忡”“痰饮”“心痹”等范畴。1997年国家技术监督局发布的“中医临床诊疗术语”中指出了“心衰”因心病日久，阳气虚衰，运血无力，或气滞血瘀，心脉不畅，血瘀水停；以喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，水肿少尿为主要表现的脱病类疾病，并肯定了“心衰”的病名。笔者在临床应用中医药辨证治疗慢性心力衰竭患者时发现多数患者均有喘满、腹胀、二便不通、水肿等三焦气机通降失常的表现，故以通利三焦气机为基本治则，以痰浊、水饮、血瘀、积滞等为着眼点，辨证施治，邪在上焦者宣降肺气，邪居中焦者健运脾胃，邪留下焦者通腑理气，使其气机升降有序、三焦通利，临床诸症得以缓解，疗效好。现结合三则验案报道如下。

案1李某，女，81岁。主因“间断胸闷气短2年余，加重不能平卧2天”入院。症见：胸闷喘息气短，动则加重，咳嗽咳痰，痰黏不易咳出，胃脘部胀满，双下肢水肿，寐差，小便量少，大便不通，舌暗，苔薄黄腻，脉弦滑涌动。查体：血压130/50 mmHg，双肺呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音及湿性啰音，心率45次/分，心律不齐，腹部胀满，肝区叩痛，肠鸣音减弱，双下肢指凹性水肿。既往“高血压病”“脑梗塞”“心律失常、Ⅲ度房室传导阻滞”病史，西医诊断：冠心病心力衰竭。中医诊断：心衰病；证型：痰热阻肺、腑气不通、气机阻滞。治则：清热化痰，泻肺通腑，调畅气机。患者腹胀明显、大便不通，给予中药汤剂口服，同时给予中药灌肠以助宣肺通腑之功。口服方选：葶苈大枣泻肺汤、麻杏石甘汤、小承气汤合方加减，金银花15 g，鱼腥草30 g，芦根50 g，葶苈子15 g，茯苓10 g，车前子30 g，蜜麻黄6 g，炒苦杏仁10 g，石膏30 g，甘草6 g，五爪龙30 g，党参10 g，白术10 g，枳实10 g，厚朴10 g，玉米须30 g，黄芩6 g，清半夏6 g，瓜蒌15 g，炒槟榔10 g。外用方选：麻杏石甘汤、升降散加减。金银花20 g，连翘10 g，麻黄6 g，石膏30 g，炒苦杏仁10 g，甘草6 g，大黄2 g，炒谷芽30 g，葶苈子10 g，蝉蜕6 g，僵蚕10 g，片姜黄15 g，芦根40 g，鱼腥草30 g。服2剂并灌肠2剂后，患者胸闷喘息仍在，咳嗽改善，灌肠初始为球状硬便，后为稀便，便后无心慌气短，胃脘部胀明显满减，能进食少量流食，下肢水肿较前消退，寐差减轻，舌淡红、苔薄黄腻，脉沉细小滑不齐。考虑患者腑气已通，瓜蒌减为10 g，去厚朴改为厚朴花、去槟榔防止通降太过伤正；加炒谷芽30 g通便同时顾护胃气；加地骨皮10 g以去虚热。再服2剂后，患者胸闷喘息咳嗽症状减轻，每日少量软便、有排气，胃脘部胀基本消失，三餐可进食流食，下肢水肿较前消退，夜间高枕卧位休息，寐尚安，舌脉同前，患者病势平稳，效不更方，服3剂后胸闷喘息症状明显减轻，食量可增至平素一半左右，夜间睡眠可，二便正常。

按：通畅三焦气机在本案中体现在以下两个方面：（1）宣肺降气法。方中选用麻杏石甘汤辛凉宣泄，清肺平喘；同时选用葶苈子、苦杏仁、茯苓、玉米须等泻肺利水，止咳平喘，使肺气得以宣发肃降，升降有序。（2）通腑降气法。方中选用小承气汤 （用瓜蒌代替大黄，以防泻下太过伤正）轻下热结，行气消痞；选用清半夏燥湿化痰，消痞散结；槟榔下气、消积；石膏、黄芩清肠中积热。患者痰瘀食积结于腑中，与热邪相搏结，采用通腑降气的方法给予有形之邪以出路，引邪下行，通里攻下，荡涤肠胃积滞，则腑气得通，气机升降恢复。近年来对心衰病的病因病机认识已基本趋于一致，即本病为本虚标实、虚实夹杂之证。本虚为气虚为主，常兼有 “阳虚” “阴虚”，标实以血瘀为主，常兼“痰” “饮”等，多因外感、劳累等加重[2]。笔者在传统中医理念基础上认为心衰病的发生是多种病理因素相互作用的最终结果， “本虚” 与 “标实” 相辅相成， “本虚”决定心衰的发展趋势， “标实”是心衰的变动因素，两者彼此消长决定心衰的发展演变。本案中上焦痰热、下焦腑实均为 “标实”所指， 《素问·标本病传论》亦云： “急则治其标”，故在疾病发作期尽快解决 “标实”，能使三焦气机通利、疾病迅速改善。

案2谢某，男，74岁，主因“咳嗽、气短5年余，动则喘息伴下肢水肿3天”入院。症见：咳嗽、咳痰，痰色白量多，身体肥胖，动则喘息，倦怠乏力，四肢沉重，脘痞纳差，寐差，小便量少，大便黏滞不畅。舌暗淡、苔白腻，脉沉细。查体：BP 140/75 mmHg，双肺底可闻及散在湿性啰音，心率89次/分，律齐，心音低，腹部软，肝区叩痛，下肢水肿。既往“慢性支气管炎、肺气肿”病史。入院后查BNP 783 pg/mL。西医诊断：慢性阻塞性肺气肿；肺源性心脏病；心力衰竭；心功能Ⅲ级。中医诊断：心衰病；脾肺气虚；痰浊壅盛。患者应用利尿剂后频繁发作小腿肌肉痉挛，痛苦不堪，给予补钙等对症治疗效果不佳。遂停用利尿剂及大部分液体输注，仅给予参附注射液静点，中医治则为健脾益气、化痰平喘，选方“六君子汤合三子养亲汤”加减。党参15 g，黄芪15 g，茯苓15 g，炒白术20 g，苏子10 g，前胡10 g，白芥子10 g，炙甘草6 g，陈皮10 g，清半夏9 g，厚朴6 g，焦三仙30g。服3剂后患者咳喘、气短较前减轻，进食有所增加，水肿仍存，舌脉同前。原方加入车前子10 g，桂枝6 g，猪苓15 g，泽泻10 g，再服5剂后咳嗽、咳痰明显减轻，倦怠乏力、水肿均好转，小便量增加，大便通畅但不成形，舌质暗、苔白，脉沉。继以原方口服7剂后可独自室内活动，进食量明显增加，遂出院门诊序贯治疗。

按：本案通过健运中焦以通利三焦气机。 《沈氏尊生书·三焦病源流》云:“中焦如沤，沤不利，则留饮不散，久为中满，此上不能纳，下不能出也”。中焦位于上焦及下焦之间，是气血生化之所，是人体气机升降出入的枢纽，是调节阴阳平衡的中转站。本案患者年高体虚，脏腑机能减退，久病脾肺气虚，脾虚运化失司则痰湿内生，肺气虚水道不利而水饮聚集，临床可见倦怠、四肢沉重、脘痞纳差、水肿，痰饮上凌心肺，可见咳嗽、气短、喘息。我们以健脾益气、化痰平喘为治则，培土生金，补脾气的同时兼补肺气，脾气运而痰浊散、肺气宣则水道通，同时佐以化痰利水之品，标本兼顾，中焦气机升降如常则三焦通利，临床疗效确凿。

案3李某，男，29岁，主因“动则喘息、气短3年，加重伴周身水肿、不能平卧1周”入院。症见：喘息气短，动则加重，夜间不能平卧，咳嗽、咳痰，痰色白质稀，周身水肿，腹胀，恶心呕吐，纳寐差，大便不畅，小便量少。舌质暗淡、苔白滑，脉细数。查体：BP 90/60 mmHg，双肺呼吸音低，可闻及湿性啰音，心率105次/分，律齐，心音低，腹部膨隆，肝区叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，下肢水肿。心脏彩超：全心扩大（LV 63 mm）、EF 39%、心包积液。肺部、腹部CT提示：胸腔、腹腔积液。西医诊断：扩张型心肌病心力衰竭；心功能Ⅳ级。中医诊断：心衰病阳虚水停、三焦壅塞。患者1年来曾反复就诊于国内多家知名三甲医院，均建议其行CRT治疗，患者本人拒绝。入我院后给予强心利尿等常规治疗，患者对利尿剂应用不敏感，加量应用尿量虽增加，但出现血尿酸、肌酐升高等情况，喘息、恶心、腹胀纳差等症状改善不明显，入院后第3天开始配合口服中药汤剂，治法：温阳利水、通利三焦，方选：五苓散加减。黑顺片9 g，党参9 g，猪苓10 g，白术15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，桂枝6 g，清半夏9 g，柴胡10 g，枳壳10 g，车前子10 g，生姜6 g（后下），焦三仙30 g，甘草6 g。服2剂后小便量增多，水肿略改善，脘腹胀满症状减轻，舌脉同前。原方中黑顺片加至12 g，加炒杏仁9 g，厚朴10 g，再服5剂后二便通利，应用同等利尿剂的情况下尿量明显增加，水肿消退明显，进食量增加，喘息、咳嗽均减轻，可高枕卧位休息，睡眠改善，舌质暗淡，少苔，脉细，原方去车前子、生姜，再服5剂后诸症改善，水肿消退，可下地活动，无明显气短，食欲、睡眠可，舌质暗，少苔，脉细。原方去泽泻、桂枝，加泽兰10 g，葶苈子10 g，黄芪15 g，知母6 g，五味子6 g。病情稳定后门诊随诊疗效稳定。

按：此例患者心衰病诊断明确，四诊所见提示三焦气化失常、水湿停滞是其病机关键所在。治此唯宜温化阳气，气化行则津四布，犹如旭日凌空，阴云自散，可使水湿遁去。 《圣济总录·三焦门》指出： “论曰三焦有水气者，气滞不通，决滨之官内壅也……治宜导气而行之，气通则水自决矣”。以温阳为主要治则的同时应注重配合理气药物的应用，才能有效带动水湿的消散，水道通畅无阻则诸症顿消。此例通利三焦法是以温阳化气立法，辅以理气活血治疗并随症加减变化，待水道通调、肿消气平后，加用益气养心之品，以达补而不滞、标本兼顾之效。

中华中医药学会心病分会在《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》中将心衰的中医症型概括为“气虚血瘀”“气阴两虚血瘀”“阳气亏虚血瘀”3种基本类型，均可兼见痰饮证。其中“气虚血瘀证或兼痰饮”中医治法为“益气活血或兼以化痰利水”，代表方剂为“保元汤合血府逐瘀汤加减”；“气阴两虚血瘀或兼痰饮”中医治法为“益气养阴活血或兼以化痰利水”，代表方剂为“生脉散合血府逐瘀汤加减”；“阳气亏虚血瘀或兼痰饮”中医治法为“益气温阳活血或兼以化痰利水”，代表方剂为“真武汤合血府逐瘀汤加减”[2]。但随着近年来对心衰病研究的不断深入，已有部分学者提出心衰病的病因病机与三焦功能失常密切相关，杨祥坤教授[3]认为心衰病病位在三焦，涉及心肺、脾胃、肝肾等多个脏腑功能失调，并以肺不宣降为病机关键，根据本病的临床特点，治疗应遵循“六腑以通为用”的原则，以宣导三焦、泻肺豁痰、活血利水为法。华新宇[4]利用三焦理论分析慢性心力衰竭的病理特点，提出慢性心力衰竭的病理过程为心气虚→心阳虚→三焦失利→气水代谢失常→水不循常道→水停脏腑→三焦壅塞、痰瘀水停→脏腑阴阳俱虚与三焦壅塞虚实夹杂，其中三焦失利、气水代谢失常是病机关键，强调疏导三焦行气利水当贯穿治疗慢性心力衰竭的全过程。王强等[5]等提出三焦壅塞为心力衰竭的最终病理基础、治疗心衰当通利三焦的理论，应用通腑疗法治疗慢性心力衰竭31例，治疗组心功能好转率高于对照组。《中藏经·论三焦虚实寒热生死顺逆脉证之法》云：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之腑，总领五脏、六腑、营卫、经络、内外、左右、上下之气也。三焦通，则内外、左右、上下皆通也。其于周身灌体，和调内外，营左养右，导上宣下，莫大于此也。”说明少阳三焦为津气运行之通道，其功能为运行水液和运行元气。三焦不通则脏腑气化失常，肺、脾、肾等输布水液的功能难以实现，水液运行受阻，浊液不能外排，而致水湿内停，变生诸证，上可及头，下可至足，外可至肌肤，内可及脏腑无所不至，进而产生痰饮、水肿、瘀血等病变，是心衰病的病机所在。反言之，因脏腑功能失调形成痰饮、水肿、瘀血、宿便等病理产物，亦可阻滞三焦水、气的运行，造成三焦壅塞，从而导致疾病缠绵反复、久治不愈。故此，心衰病其病位不仅在心，而已涉及三焦，关系五脏六腑。三焦以通为用，因此补益阳气是治疗心衰病的基础，而通利三焦气机是控制心衰病发展的关键，而祛除血瘀、痰浊、水饮、宿便是通利三焦气机的前提。临床医生临证时必四诊合参，注意疾病的发生发展规律，谨守病机变化，善于抓住疾病的主要矛盾，在缓解症状的同时应治病求本。