小柴胡汤治疗产后郁冒的探讨

龚红红 王文娜

（河南中医药大学第一附属医院心内科，河南 郑州 450000）

1 小柴胡汤治疗产后郁冒

1.1 产后郁冒的病因病机 从字面上理解，多数人会认为郁就是郁闷，冒即是感冒。其实不然，产后郁冒指的是产妇产后头晕眼花，郁冒不舒，呕不能食，大便坚，头汗出，脉微弱，是产妇产后容易发生的病症之一[1]。出自《金匮要略》妇人产后病篇第二条：“产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气孤盛，故当汗出，阴阳乃复，大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。”[2]本节中间有一大段，即“所以然着……呕不能食”，乃后世医家植入之言，可能系传抄时误作正文并用者。原文“但头汗出”之后，应紧接“小柴胡汤主之”。《金匮要略·妇人产后篇》第一条已明确指出：“亡血复汗，寒多，故令郁冒。”从《金匮要略》可得知，产后郁冒是一个表里俱虚兼寒邪所感的疾病。故非“大汗出”，而是“头汗出”。《金匮要略》云：“新产妇有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也?师曰：‘新产血虚，多汗出，喜中风，故另病痉；亡学复汗，汗多，故另郁冒；亡津液，胃燥，故大便难。’”[3]产后郁冒多由产后失血多汗，既伤津血，又损阳气，不注意产妇的起居饮食等受寒气侵袭而致。由于本身体虚或产后耗伤气血导致正气内虚，寒闭于内，阳气不得伸展外达，反逆而上冲，故见头眩目晕，肝失疏泄，气机阻滞故郁闷不舒，卫阳被遏，但头汗出；气机郁闭，胃失和降，故呕不能食；大便难得成形，也是由于产后失血多汗，损伤津液，肠胃失润；正虚津血不足，故见脉微弱。可以简单地概括为产后亡血津伤气耗。

1.2 小柴胡汤治疗产后郁冒的原因 我们可以从小柴胡汤的方药组成和配伍来解释。本方可以概括为三个组合，其一方中柴胡苦平，入肝胆经，透泄少阳之邪，其质轻，苦味最薄，气味较重，能清胸腹以除烦，达到解郁的目的，并能疏泄气机之郁滞，使得少阳半表之邪得以疏散，为君药。黄芩苦寒，清泻少阳半里之热，攻以养阴退热，产后阴亏津伤，以黄芩为臣药养阴退热。柴胡之升散，得黄芩之降泄，两者相配，是和解少阳的基本结构。金元朱丹溪在论《妇人产后篇》指出：“产后诸病，……以黄芩、柴胡主之”“产后身热血症，一同伤寒”[4]。故将柴胡与黄芩相配不失为一好的对药。其二胆气犯胃，胃失和降，佐以半夏，生姜和胃降逆止呕。其三由于邪从太阳传入少阳，源于正气本虚，故又佐以人参、大枣益气健脾，一者取其扶正以祛邪，一者取其益气以御邪内传，正气旺盛，则邪无内传之机。炙甘草助参、枣扶正，且能调和诸药，为使药。三组药物相互配合，柴芩味苦，夏姜味辛，参枣草味甘，诸药合用，形成辛开、苦降、甘调之法，形成一个完整的体系。以和解少阳为主，兼补胃气；以祛邪为主，兼顾正气。使邪气得解，枢机得利，胃气调和，则诸症自除。

小柴胡汤为和剂，一般服药后不经汗出而病解，但也有药后得汗而愈者，这是正复邪却，胃气调和所致。正如《伤寒论》所说：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”

1.3 验案 某产妇，28岁，产后20天，2010年6月2日初诊，诉产后目昏郁闷伴发热、咳痰、纳差10天。患者于自然分娩后10天感寒，且多食肥甘滋腻之品，遂致昏冒，伴见发热，体温39.2℃，咳嗽吐黄痰，颈部淋巴结肿大，经西医诊断为感冒。以头孢唑林、病毒唑静脉滴注治疗7天后，体温由39.2℃降至37.2～37.5℃，痰由黄变白，但痰量多而稠，乏力，时有汗出，口干，纳差，大便艰难，2天一行，神志清，精神差，面色苍白，舌边红，舌苔腻微黄，脉浮滑而略数。血常规显示：白细胞3.9×109/L，红细胞3.5×1012/L。胸部X线提示：双肺纹理紊乱增粗。诊断为产后郁冒兼咳嗽，证属气血不足，寒闭卫郁而兼肺有痰热，治当补养气血，透邪解郁为主，兼以清肺祛痰，处方以小柴胡汤加减：柴胡18 g，黄芩15 g，党参15 g，半夏15 g，胆南星12 g，鱼腥草30 g，连翘15 g，杏仁12 g，川贝母9 g，浙贝母9 g，甘草9 g，生姜3片，大枣4枚。上方3剂，日1剂，水煎取500 mL，分2次空腹温服。

2010年6月6日复诊，患者发热已止，咳嗽次数、程度及痰量大大减少。再服3剂，于13日随访，患者已痊愈[5]。

2 妇人产后病应用小柴胡汤的机理

小柴胡汤是治疗少阳证的基础方，也是代表方。那是否就可以说产后郁冒是少阳证，或属于少阳证的范围？我们通常将少阳证的症候概括为：“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”。而产后郁冒是产妇产后头晕眼花，郁冒不舒，呕不能食，大便坚，头汗出，脉微弱，是产妇产后容易发生的病症之一。从某些症状来看，有些部分重叠，但并不能说两者完全等同。但此处却可以用小柴胡汤，这是因为小柴胡汤从少阳之枢，以达太阳之气，诸经病症皆可用，本来就不是单治少阳病的方子。医学认为产后郁冒属于产后亡血伤津，寒邪乘虚侵袭所致，津液亏虚乃主要病理基础，故产妇出现产后头晕目眩、郁冒不舒、呕不能食、大便坚、头汗出、脉微弱等症状。治疗上以小柴胡汤养血复阴多能取得显著疗效。

“产后郁冒，其脉微弱……小柴胡汤主之”，其中其脉微弱，乃卫外之气虚弱，阴血不足故弱。多因产后耗伤气血，津液不足，正气不足，容易受外邪侵袭，故其脉微弱。小柴胡汤方中柴胡，黄芩相配以清热疏散；人参，甘草以益气健脾。气血不足，津液亏虚，可加黄芪，当归，芍药以补气敛阴生津。

2.1 呕吐 仲景用小柴胡汤有呕吐症，如“呕而发热者，小柴胡汤主之”“伤寒五六日中风，往来寒热……心烦喜呕……小柴胡汤主之”。呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中内容物从口中吐出的病症。产后失血过多，体质虚弱，复感外邪导致胃失和降，气机紊乱，气逆于上。小柴胡汤中用半夏、生姜 以和胃降逆止呕，其中孙思邈《备急千金药方.呕吐哕逆》推崇治疗生姜的止呕作用，指出：“凡呕者，多食生姜，此是呕家圣药”。

2.2 便秘 小柴胡汤治便秘，见于《伤寒论》第230条：“阳明病，胸胁硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身檝然汗出而解。”常因情志不遂，致使肝胆疏泄失常、胃肠腑气不降而形成便秘。用小柴胡汤和解少阳，运转枢纽，通达内外，调达上下，疏泄肝胆气机，通降胃气。

2.3 现代药理研究 小柴胡汤的主要成分柴胡、黄芩有明显的解热、镇静、抗炎，抑制病毒、细菌的作用。可以将其药理研究概括为：（1）有解热抗炎、促进消化的作用；（2）有镇痰止咳祛痰的作用；（3）有保肝利胆镇静的作用。常用于治疗感冒、流行性感冒、疟疾、慢性肝炎、肝硬化、急慢性胆囊炎、胆结石、急性胰腺炎、中耳炎、产褥热、急性乳腺炎、睾丸炎、胆汁反流性胃炎、胃溃疡等。

现在市场上常见的一些中成感冒药，有的发汗太过，有的辛凉太过，对于体质虚弱的人群，易导致卫气受损，损伤脾胃，达不到治疗目的。例如本篇中的新产妇耗伤气血致使体质虚弱，应谨慎用药。小柴胡汤既可疏利肝胆，清散郁热，透邪外解，又可调和肝脾肠胃，气血营卫，畅达气机，通行津液，扶正祛邪，从而达到治疗多种疾病的目的，不失为治疗产后疾病的良方。

3 结语

小柴胡汤具有解表散热，疏肝和胃的功效。用于外感病，邪犯少阳证，证见寒热往来，胸胁苦满、食欲不振、心烦喜呕、口苦咽干。治疗效果显著。从本文我们可以得知小柴胡汤除了可以和解少阳，治疗少阳证外，还可以治疗妇科疾病，如本篇的产后郁冒、呕吐、便秘等疾病。方中药物都是常见中药，且治疗效果显著，副作用小，使用方便，可以放心使用。