英国医疗服务供给模式对我国的启示※

英国的医疗体制被称为国民健康服务体系（National Health Services,NHS），是典型的政府主导型医疗体制模式，亦称“英国模式”，这种免费的国民医疗服务体系在英国赢得国民的充分肯定与拥护，同时在全球范围内也拥有较高的声誉。作为医疗服务体系比较健全的国家，英国在很早就已经开始推动政府主导下的医疗服务国民化。1944年，英国政府提出“国家卫生服务”的口号和建议。1946年，英国政府颁布《国民保健法》，至此英国医疗服务体系开始萌芽。1948年英国政府颁布了《国家健康服务法》，建立了免费的国民医疗服务体系NHS[1]。NHS是英国社会福利制度的重要部分之一，在医疗服务的公平性、覆盖范围、成本投入等方面显现了独到的优势，但其内部也存在效率低、费用高、资源严重浪费、医护人员的积极性不足等问题。因此，20世纪80年代以来，英国政府在持续的改革中引入内部市场机制，并取得了显著成效。其中，2010年卡梅伦保守党与自由民主党联合政府颁布了《公平与卓越，解放NHS白皮书》并推动医疗改革，这次改革被外界认为是自NHS于1948年成立以来最大的一次医疗改革，在国内外产生了巨大反响[2]。英国政府主导型“国民健康服务”的建立与改革，对推动我国当前医疗服务的供给侧改革具有一定的借鉴意义。

1 英国医疗服务体系

英国现行的政府主导型NHS体系分为初级、二级、三级三个等级：初级医疗服务机构指地段家庭医生服务机构，二级医疗机构指地区医院服务机构，三级医疗服务机构指中央医疗服务机构[3]。本文从初级和二三级医疗机构各自的供给主体、服务内容及其在医疗服务体系中的地位等方面进行分别介绍。

1.1 初级医疗服务机构初级医疗服务机构的供给主体是全科医生，属于私人开业者，可以个人开业或联合开业。一般全科医生的诊所都是私人机构，主要是由政府委托，为社区居民提供基本的医疗服务。政府既是购买者，又是支付者，政府通过签订合同购买全科医生提供的全部医疗服务，并对其提供的服务内容、服务范围及诊所最低标准等进行监督[4]。全科医生在整个医疗服务中承担“守门人”的角色，居民患病后首先在全科医生的私人机构就诊，如有需要向二、三级医疗机构转诊，需持有全科医生的转诊单。这种“守门人”的分级转诊制度，既实现了初级医疗机构医疗服务资源的有效利用，满足了患者的基本医疗服务需求，同时使患者合理分流，减轻了医院的压力。另外，在转诊中安排合适的医疗机构，实现了医疗资源的合理配置，节省了大量的医疗费用，从而节省政府开支。总之，初级医疗服务是在政府财政支持下的基本医疗保健服务，是英国NHS系统的“守门人”。

1.2 二三级医疗服务机构二三级医疗服务机构的供给主体是公立医疗机构，主要由地区医院提供综合和专科医疗服务，中央医疗服务机构负责疑难病的诊治，同时负责医疗科研任务。患者经过全科医生的转诊，在二级医疗机构接受专科医疗服务或手术服务，若患者病情较重或较疑难，将会从二级医疗机构转诊到三级医疗机构，由专家根据患者自身病情给予准确的治疗服务。英国的二、三级医疗服务机构一般都是由政府统一计划管理的公立医院。公立医院为享受 NHS制度的患者提供免费的医药费，甚至伙食费。英国政府为了增强各医院之间的竞争，不再由政府财政直接拨款补偿支付，而是由持有基金的全科医生代表患者与医院谈判，并支付费用，这样能够有效约束经费开支。总之，二、三级医疗服务机构在政府统计计划管理下提供更高级医疗服务的机构，其中二级医疗机构是英国NHS体系的主体。

2 英国政府主导型医疗服务供给模式的评价

英国政府主导型的医疗供给模式在其国内运行良好，效果显著。但这种政府主导型的医疗供给模式能否普遍适合世界上其他国家的需要，特别是，能否适合我国国情与医疗服务现状，仍需要做进一步的评判与研究。

2.1 英国医疗服务体系的优势英国政府主导型的NHS体系作为世界上最好的医疗服务体系之一，受到了国民的广泛欢迎与支持，并在世界范围内受到广泛关注与借鉴。作为英国社会福利制度的代表，英国NHS具有诸多优势。

2.1.1 全民免费，公平性和可及性高英国政府主要通过税收支付来购买医疗服务，保证公民纳税后平等地享有几乎免费的医疗卫生服务。这主要体现在其筹资方式上，其经费主要来源于国家税收，患者个人支付的费用只占NHS收入的1.3%[5]。NHS的核心原则之一就是：不论收入多少，人人都可以享受统一标准的医疗服务[6]。NHS在英国国家税收系统支持下实现医疗保健服务的全民覆盖，确保人人享有高质低廉的公共医疗服务，患者治疗依据其自身病情需要，无关乎支付能力，也不论其经济实力、社会地位如何[7]。且其分级的医疗服务体系使患者大多在基层就诊，重视全科医生的作用，全科医生覆盖范围广，社区范围内即可满足基本的医疗服务需求，医疗可及性高。

2.1.2 以患者为中心，个体服务性好英国全科医生制度的建立，使得公民与全科医生建立对口固定的联系，医生能更加了解患者的情况，便于患者得到及时诊治。另外，在转诊过程中，全科医生会在转诊单上说明患者情况，提高了诊疗质量与效率。而且，一般情况，全科医生会根据患者情况确定合适的转诊医院，能够切实保证患者利益。另外，英国 NHS推行患者导向的委托制，患者有自主选择的权利，一切目标都为了满足患者需求与期望，保证为患者提供更多的医疗服务选择机会与更好的服务。

2.1.3 成本控制好，健康的投入产出比较高英国通过分级别的为患者提供医疗服务，医生受政府监督与绩效考核约束，注重服务质量与财务管理，有效地控制了医疗成本。特别是英国的初级卫生保健系统，提供最基本的医疗服务，以预防为主，是一种低投入、高产出的卫生服务策略，在保证提供免费医疗服务的同时，保持较低的医疗卫生支出方面发挥了重要作用。同时，英国通过信息化平台对各种疾病的治疗手段进行成本效益评估，按照临床需要的优先顺序提供医疗服务。这些都很好地控制了医疗成本，保证了医疗服务的健康效益。另外，英国NHS实行医药分业制度，斩断了医院或医生与药品供应商之间的利益链条关系，杜绝了过度医疗的情况，控制了药品费用，保证患者用药的同时，也减轻了NHS的资金负担。

2.2 英国医疗服务模式的局限性英国医疗服务体系是基于英国国情和区域特点，顺应时代变化规律才发展成为今天的英国NHS体系。但是不同国家之间存在较大差异，NHS体系在英国运行良好，并不意味着也同样适用于其他国家。着眼于我国国情，充分考虑到两国人口数量和结构、资源分布和密度等因素的差异，可以发现英国NHS体系对于我国来说在某些方面也存在一定的局限性。

2.2.1 全民免费的医疗服务体系导致的低效率英国实行全民免费的医疗，其医生报酬由政府补偿支付，缺乏激励机制，一般来说，初级医疗机构的全科医生不愿意接受过多的患者诊疗，常常以预约已满为由拒绝为患者提供诊疗服务，或动辄就将患者转诊到上一级医院，导致初级医疗机构资源的闲置与浪费，降低了诊疗效率。一些医院为将开支压缩到预算范围内，减少床位与卫生人员，导致一些患者无法得到及时的治疗。患者等待时间过长，尤其对于需要手术治疗的患者，需要排长队等待，低效率导致了变相的不公平，也降低了医疗服务的可及性。有研究记录，慢性病及白内障摘除术、扁桃体切除术等住院，43%的患者要等 1～3个月，25%的患者要等1年之久[3]。这一政策并不适应于我国当前的国情。我国人口众多，医疗服务需求量大，而医疗服务资源分布不均，数量有限，且基层医疗服务设施不健全，医护人才缺乏；所以，全民免费的医疗服务在我国可行性不高，会降低我国医疗服务的效率，造成医疗资源的浪费。

2.2.2 英国医疗费用政府全额支付补偿导致的高浪费政府通过税收支付医疗机构内部的消耗及各级医护人员的薪酬等，推动英国NHS体系内医疗机构的运行，但英国NHS机构庞杂，开支巨大，财政管理不善，大量政府财政支出得不到有效利用，浪费极其严重。英国政府甚至面临财政连年赤字的问题，导致资金不足，NHS的医疗服务甚至难以满足国民需求。这一补偿方式对于国家经济实力的要求较高，并不适用于发展中国家的医疗服务体系。首先，我国医疗服务内部结构复杂，医疗机构种类繁多，公立医疗机构与民营医疗机构并存，一、二、三级医院并存，城乡医院并存，等级划分不明确，难以确定明确全覆盖的补偿标准；其次，我国政府的财力有限，无法补偿所有的医疗机构，难以保证医疗服务的充分供给；另外，全额补偿将会导致医疗机构缺乏激励机制，不利于我国医疗资源的优化配置。

3 英国政府主导型的医疗服务供给模式对我国的启示

英国政府主导型NHS体系的建立与改革过程的经验和启示对于推动我国医疗服务供给侧改革，解决公民“看病贵”“看病难”的问题具有很大的借鉴意义。以下从加强政府监管、引入市场机制、回归医疗服务公益性、提高医疗保障水平、加快分级诊疗制度建设、加快信息化水平建设等方面做具体的探讨。

3.1 加强政府监管，保证医疗服务的公平与正义英国NHS体系是以政府为主导的国民医疗服务体系，医疗机构的收入来源于财政补偿，所以说英国的医疗服务体系是政府财政下的一部分，主要通过政府力量增加医疗服务供给。而且，英国NHS体系医疗保险制度建设坚持公平优先、兼顾效率的原则，强调政府在医疗服务领域的主导作用，保证医疗资源的公平分配。另外，英国NHS体系通过委托方式对医疗机构实行管办分离，政府建立监督委员会，不断约束医疗机构行为。

对于我国而言，应突出政府在医疗服务过程的服务与监管作用，保证医疗资源的公平分配。当前，我国政府职能的弱化与缺失导致以药养医、过度医疗、医患纠纷、医护人员道德缺失等各种问题，也是当前我国“看病难”“看病贵”问题的原因之一。强调在医疗服务的供给中引入竞争机制，并不代表政府责任的转移或卸载，仍要坚持政府的调控与服务职能，增强政府责任意识，切实发挥其公共服务与监督管理的职能，运用有形之手切实维护医疗服务供给中的公平与正义。政府应监督完善医疗服务机构管理，减少信息不对称导致的供给方诱导需求，建立供给方竞争约束机制。我国政府还应该实行医疗机构管办分离，加强宏观管理，建立监督机制，“放权”的同时履行有效的监管职能，建立健康完善的医疗行业监管与市场有效竞争的环境。

3.2 引入市场竞争机制，增强医疗市场活力在医疗服务供给中引入竞争机制是医疗体制改革的主流趋势[8]。英国NHS政府主导型的体制导致了低效率、高浪费、低积极性等各种问题。英国政府在后来的医疗服务改革中不断引入竞争机制，并取得了成效。英国NHS体系通过患者选择、绩效评估、引入多供给机制等方面在医疗机构内部引入竞争机制，提高了医疗服务的效率，一定程度上促进了医疗资源的有效配置，节约了一定的费用，对我国医疗服务改革增加有效供给具有一定的借鉴意义。

类似地，我国公立医院在医疗服务体系的垄断地位不利于医疗资源的有效配置，造成资源浪费，很大程度上降低了医疗服务的效率，增加了医疗服务费用。为了增加有效供给，让资源在医疗服务市场上充分流动，需要引入市场机制，不断发挥其在医疗服务资源配置中的调节作用，增强市场活力。政府要逐步引导医疗服务市场化，对于公立医院之间，政府应通过各种渠道融资，促进产权多元化，合理地促进社会资本进入医疗卫生服务领域，拓宽医院的资金来源渠道，推动医院自身的发展壮大，进而加速公立医院内部市场形成有序的竞争体制；对于民营医院与公立医院，应建立有益的市场竞争机制，降低社会资本进入卫生服务领域的门槛，制定一些优惠政策鼓励吸引社会资本投入，加快形成“共同发展、平等竞争”的多元格局，改善目前不合理的供给结构，提高医疗服务供给效率。

3.3 回归医疗服务公益性，切实保障患者权益英国NHS体系改革始终以公益为导向，强调医疗服务改革的出发点与落脚点应该在于公民，其医疗体系改革的最终目标是满足患者需求与期望，为患者提供更多的医疗服务选择机会与更好的服务，以提高国民的健康水平。英国NHS体系推行患者导向的委托制，保证患者选择最大化[9]。

虽然，我国的经济发展水平与人口数量等国情与英国差别很大，并不能照搬英国的医疗模式，但英国医疗服务体系的患者导向与公益导向对我国医疗机构，特别是公立医院，有很大的借鉴作用。医疗服务不同于商品，改革过程中不能忽视其公益性。我国的医疗服务改革也应该以公益为导向，公立医院作为医疗服务的供给主体，应该回归其公益性，不以营利为目的，以切实保障国民的健康需求为目标。目前国家已全面推开公立医院综合改革，全面取消药品加成，让医务人员更加重视服务，切断利益链，更加突出了医疗服务的公益性。另外，在我国医疗服务改革过程中，也应该以患者为中心，贯彻“以人为本”的理念，使医疗服务以患者需求为导向，才能从根本上提高患者的满意度，切实体现公民的健康权益。这样也迫使医疗服务机构不断提高医疗服务质量，不断满足患者多元化的需求。

3.4 加大财政补偿力度，提高我国的基本医疗保障水平英国NHS医疗机构的主要收入来源于政府财政补偿，民众不需要花钱或花很少的钱就可以享受优质的医疗服务，公平性与可及性高。在英国，民众到诊所就诊、接受治疗和护理、使用器械及消耗品、做各种检查等都不需要付费。住院不仅不需要支付医疗费用，而且饮食等也都由医院免费提供。

要想提高我国医疗的公平性与可及性，对政府而言，关键的一步在于政府在医疗保障上的投入。一方面，政府应该通过财政手段加大对城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗的补贴，提高补助标准；另一方面，应适当扩大医疗保险在门诊费用与住院费用的报销范围与比例，并调整与城乡居民收入相适应的最高支付限额，逐步缩小城乡在医药卫生资源配置、服务利用等方面存在的差异。

3.5 加快分级诊疗制度建设，建立上下联动的医疗服务体系英国的医疗卫生服务体系分为初级、二级、三级，类似的，我国医疗卫生服务体系分为基层、二级、三级。而我国医疗服务结构呈现不合理的“倒三角结构”，三级医疗机构人满为患，基层医疗机构很多资源处于闲置浪费状态。

加快我国分级诊疗建设，可以借鉴英国，让基层医疗服务机构负责首诊，建立健全家庭医生制度，负责基础医疗、疾病预防与转诊，承担医疗服务“守门人”的角色，保证“小病在社区”，满足民众的基本医疗服务需求。同时，建立健全双向转诊机制，保证基本医疗服务在基层，如有需要及时上转，同时在患者康复阶段再下转至基层，确保医疗资源充分利用。另外，保证急慢分治，借鉴英国按疾病的层级分别治疗，其中三级医疗机构专家专门负责危重病与疑难症的治疗，我国也应该根据疾病特点，特别是慢性病特点，探索适合的医疗服务程序，让不同的医院发挥其治疗特色与作用。最后，建立上下联动的医疗服务体系，发挥医疗保险支付方式的整体协调作用，控制费用，保证医疗服务质量。同时，发挥公立医院现有的人才、设备、管理等优势，向基层医院输送专业人才、管理人才，不断下放医疗资源，实现医疗资源的优化配置。

3.6 以预防为主，强调初级预防在医疗服务中的重要地位NHS体系在医疗服务过程中更多地强调了“预防为先”的理念，在疾病防控、患者安全保障、健康促进等方面进行大规模的投入，旨在从根本上提升国民的身体素质。英国很重视初级医疗卫生保健服务和社区卫生服务的地位，特别是全科医生“守门人”角色。重视初级医疗机构预防保健等方面的职能，提高其基本医疗服务的能力，保证患者基层就诊及时有效，从而实现节省医疗资源，提高全民健康水平的目标。

我国基层人员多，应充分发挥基层医疗机构预防与基本医疗服务的作用，重视疾病防控，真正提高国民健康水平，而不是有病治病。从这一点，可以借鉴英国的医疗服务体系，充分发挥基层医疗机构做好疾病预防的作用。

3.7 加快基层卫生服务机构建设，提高基层医疗服务能力英国 NHS体系很重视初级医疗机构的建设，不断提高其在疾病防控与基本医疗方面的能力，推动了其医疗机构的发展，将大量的患者留在基层，保证了基层资源的充分利用。

虽然，我国的基层医疗服务机构数量众多，但民众更倾向于去大医院就诊，这源于基层医疗机构资源配置低下，人才缺乏。想要让更多的患者留在基层医疗机构就诊，要保证两方面，一是要让基层医疗机构对患者有信任度与吸引力，即“患者愿意去”，二是基层医疗机构应该有能力保证患者基本的医疗需求，即“基层接得住”。

首先，通过一些优惠政策，比如提高基层医疗保险报销比例与范围，拉大与公立大医院的差距，鼓励更多的患者去基层就诊。加强对基层医疗机构的监督与管理，尽量减少不合理医疗行为与医疗事故的发生，避免医患矛盾，增强患者对基层医疗机构的信任度。其次，加快基层医疗机构基础设施建设，加强医疗卫生人才培养，促进基层医疗服务能力的提升。政府加大对于基层医疗机构的财政投入，改善医疗环境，增加医疗服务能力，如改善诊疗卫生环境、增加床位等。同时，加快卫生技术人员的培养，完善家庭医生制度，提高医护人员及家庭医生的薪资待遇，吸引高层次的人才到基层社区医院就业。鼓励基层医疗机构与公立医院的人才合作，加大支持帮扶力度。破除机制体制障碍，切实推行医生多点职业，促进人才合理流动，改变基层医护人才缺乏的现状。

3.8 加快信息化水平建设，提高医疗服务运行效率英国政府在医疗体制改革过程中，特别重视信息化水平的建设。通过出台各项政策，推进卫生信息立法、卫生信息管理的标准化建设与系统建设、卫生信息管理教育等，并取得了很大成效[10]。英国NHS体系为公众提供高效、及时的健康服务信息，保证了患者多样服务选择的同时，也实现了患者更好的健康自我管理。

在信息化的时代，应加快我国医疗服务机构信息化水平建设，以提高医疗服务运行效率。首先，可以根据疾病谱研究符合我国民众健康需求的服务流程；其次，可以通过建立健康档案，形成网络系统，使医生开展疾病筛查，确定疾病（特别是慢性病）的高危人群，对患者进行及时的健康干预与实时追踪，以便于更好地提供医疗服务。民众可以及时了解自身健康状况，实施自我预防与管理。政府可以从整体上把握疾病的分布，以利于更好的决策。这样医患处于相对透明的环境，一定程度上也有利于缓解医患矛盾，避免医患纠纷。

[1]汤晓莉.英国国家卫生服务制度的起源及几次重大改革[J].中国卫生资源,2001,4(6)：280-282.

[2]杨红燕,吕幸,张浩.英国NHS最新医改政策评析[J].湖北社会科学,2015(10)：43-47.

[3]胡玲,英国全民医疗服务体系的改革及启示[J].卫生经济研究,2011(3)：21-23.

[4]王萍.我国医疗卫生服务供给问题研究[D].南昌：南昌大学,2007.

[5]张嵬,马玉琴,段光锋,李婷.英国NHS体系对我国卫生服务的启示[J].解放军医院管理杂志,2012,19(6)：599-600.

[6]赵蔚.英国医疗模式及对我国医改的借鉴作用[J].科技资讯,2009(18)：211.

[7]陈兵,滕镇远.英国NHS体系对我国医疗卫生制度改革的启示[J].学理论,2014(17)：50-51,61.

[8]詹国彬,王雁红.英国 NHS改革对我国的启示[J].南京社会科学,2010(9)：36-42,63.

[9]毛艾琳.英国健康保险改革最新动向及其对我国医疗改革的启示[J].天津行政学院学报,2012,14(1)：92-98.

[10]任晓雪.浅析英国NHS的问题及优势[J].明日风尚,2016(15)：177.