基于典型地区的基层卫生信息化建设模式比较分析

卫生信息化作为新医改“四梁八柱”之一，对优化我国医疗卫生服务体系，促进优质医疗资源纵向下沉，重组医疗卫生业务流程，提升医疗服务效率，缓解我国居民“看病难、看病贵”的现象具有重要助推作用。基层卫生信息化作为卫生信息化的重要组成部分，是决定卫生信息化能否发挥显性效益的关键。2006年至今，基层卫生信息化从基层医疗卫生机构内部的财务管理软件、能够覆盖一定范围的公共卫生信息系统到基于电子健康档案的区域信息平台雏形，已基本能实现区域内各卫生机构信息共享与业务协同，基层卫生信息化建设实现了从无到有、从单一机构到区域互联的飞跃。由于我国幅员辽阔，各地经济发展水平及基层卫生信息化需求不尽相同，经过“十一五”“十二五”两个建设周期，涌现出几种建设效果较好、在业界取得一定认可度的基层卫生信息化建设模式。本文基于实地调研及政策梳理，从各地基层卫生信息化建设实践经验出发，比较4种模式的基层卫生信息化建设关键点，分析其各自特点及应用前景，以期为其他地区的基层卫生信息化建设提供参考。

1 4种基层卫生信息化建设模式的主要实施办法

从各地基层卫生信息化建设统筹规划机构级别及系统部署方式来看，基层卫生信息化建设模式主要有4种：以四川省为例的“省级统筹、县级部署”建设模式，以河南省为例的“省级统筹、区县集成于市”建设模式，以厦门市为例的“市级统筹、区县集成于市”建设模式，以上海闸北区为例的“区政府主导、区级部署”全人全程健康建设模式。

1.1 四川省的“省级统筹、县级部署” 建设模式

四川省作为医改基层医疗卫生机构信息化建设项目全国首批10个试点省份之一，其基层卫生信息化建设由省发改委全程统筹领导，原四川省卫生厅设计规划，四川省卫生信息中心执行推进。全省范围内统一标准及软件，以县为共享协同平台最小部署单位进行基层医疗卫生机构管理信息系统、新农合信息系统数据中心、区域实验室信息系统(LIS)与区域影像信息系统(PACS)等各类系统部署。社区卫生服务中心、社区卫生服务站、村卫生室、乡镇卫生院4 类基层医疗卫生机构可通过基层医疗卫生机构管理信息系统进行医疗信息共享、业务协同、机构运营管理、医疗费用结算等；新农合信息系统数据中心以县级卫生信息平台为媒介与新农合省级平台连接，实现全省范围内医保费用实时结算；县域内各类医疗卫生服务机构的检验及影像设备通过专网连接LIS与PACS，检验数据经县级卫生信息平台与基层医疗卫生机构管理信息系统流通到业务所需机构，实现县域内各类机构检验及影像信息共享。县级卫生信息平台(县级数据中心)作为县域基层卫生信息化建设的枢纽，通过安装和运行各类信息系统完成县域内数据互联，同时为县域居民、医疗卫生服务机构、行政监管机构以及其他上级行政机构等不同类别的用户分别提供公众健康门户、业务协同门户、综合卫生管理门户以及外部接口，最终实现集基本医疗卫生服务、综合管理、医保结算为一体的集成性县域基层卫生管理[1-2]。

1.2 河南省的“省级统筹、区县集成于市”建设模式

河南省同样作为基层医疗卫生机构信息化建设项目试点省份之一，建立了全国第一例省市两级基层医疗卫生云，其基层卫生信息化建设由省发改委管控，原省卫生厅规划设计，原省卫生厅统计信息中心推进落实。全省范围内统一标准及软件，以市为共享协同平台最小部署单位建立18个市级云节点，分别安装和运行基层医疗卫生业务系统。各市辖区内的基层医疗卫生服务机构通过卫生专网访问基层医疗卫生业务系统，实现基本医疗卫生服务提供、医疗协同、药品管理、医保结算等业务，同时建立省级云数据中心对市级云节点进行监管、容灾及运行维护。省级云数据中心及18个市级云节点共同组建河南省基层医疗卫生云，为居民提供公众门户，为医疗卫生机构提供业务协同的医护门户和公共门户，为卫生行政管理机构提供监管的行政门户。基层医疗卫生云作为河南省基层医疗卫生机构信息共享的枢纽和业务与管理一体化的整合平台，实现了从“地理位置分散”到“业务逻辑统一”[3-4]。

1.3 厦门市的“市级统筹、区县集成于市”建设模式

厦门市先后被纳入“军民协同共建医疗服务示范工程”和国家“十一五”科技支撑计划项目，被业界誉为“区域卫生信息化迄今为止最成功的实践蓝本”。经厦门市政府统筹支持、各级医疗卫生机构广泛参与、公司推进承建，最终建立了以市为共享协同平台最小部署单位的厦门市民健康信息系统。全市范围内统一接口标准，建立集成全市医疗卫生服务机构信息系统的数字化平台，并向外提供面向公众的服务平台、面向医疗机构的协同医疗平台、面向社区医疗卫生服务的工作平台、面向妇幼保健机构的信息服务平台、面向政府的工作平台以及面向第三方的信息服务平台。配备连接全市医疗机构的医疗卫生专网，确保数据传输的时效性；建立能够实现从胚胎到死亡的生命健康全周期管理的市民电子健康档案，配备储存居民基本健康信息及诊疗记录的数据中心，发放全市医疗机构统一识别认证的市民健康卡，通过数字化平台的整合及输出最终实现居民健康信息、患者诊疗信息、政府管理信息以及全市医疗资源4个层次的信息共享。厦门市将基层卫生信息化纳入全市综合卫生信息管理体系，实现了基层卫生、综合/专科医院、保健乃至升学招工及征兵体检领域的互联互通，充分体现了区域卫生信息化建设的显性效益[5-6]。

1.4 上海闸北区的“区政府主导、区级部署” 全人全程健康建设模式

上海闸北区先后被纳入“区域卫生信息整合共享与协同服务示范工程”“标准化健康档案试点区”“市民健康档案示范项目”，被业界誉为“全人全程健康管理闸北模式”。经闸北区政府统筹支持，区卫生行政主管部门规划设计并与医疗卫生机构管理者、技术人员、软件公司共同成立“信息技术智慧库”，建立以区为共享协同平台最小部署单位，融合了健康档案资源库以及电子病历资源库的闸北区卫生信息平台。统一标准在全区各级医疗卫生服务机构进行光纤联网，依托于卫生信息平台的整合实现了区属各级医疗机构的检验信息共享互认与双向转诊。建立计划免疫、高血压管理、儿童保健、糖尿病管理等公共卫生相关系统，依托卫生信息平台实现了居民基本健康信息、临床诊疗信息、公共卫生信息的深度融合及电子健康档案多点采集、动态更新。建立综合卫生管理辅助决策系统，涵盖公共卫生、医疗服务、医疗保障等综合管理业务。建立基本药物应用监测系统，涵盖用药统计、提醒及上报业务。为辖区居民发放具有身份认证作用的“健康钥匙”USB端口，实现了基本健康、检验检查、保健教育等信息的自主查询与医患互动。闸北区以标准化的居民健康档案为核心，依托区卫生信息平台实现了“全人全程”居民健康信息的区域流通，形成了居民自主健康管理的机制，显著提高了区域居民健康水平[7-8]。

2 4种建设模式比较分析

2.1 基层卫生信息化建设的统筹规划及整体布局

由于基层卫生信息化建设牵涉利益广泛、涉及学科内容繁杂，一般由政府机构进行统筹规划，通常设立领导小组、实施小组以及各基层行政区卫生信息化办公室分别负责项目的协调、推进与对接。不同层级的统筹规划机构对基层卫生信息化建设所实现的最大程度的数据互联范围以及业务扩展弹性、业务嵌入深度有战略性影响。

四川与河南均由省级政府进行项目的统筹规划，全省范围内统一标准及应用软件。四川省县级卫生信息平台设有外部接口，可通过市级平台作为媒介对接省级平台；河南省基层医疗卫生云平台更是与省、市两级平台分别对接，关键数据上传与重点业务监管最大可实现全省范围内互联互通。由于全省范围内标准及软件的统一，业务重组与扩展可直接依托于全省软件的统一升级优化，省内各机构可通过升级软件同步获得扩展业务。但也正是由于省级规划的范围较广且资金有限，在充分保障医疗服务、机构管理、外部监管等基本业务的基础上，基层卫生信息化建设的整体布局缺少对医疗卫生数据的深度挖掘、利用与关联，医疗、公卫、绩效等业务模块仍以“独立分割”的形式存在，暂未实现深度融合。

相较于省级统筹，厦门市与上海闸北区分别由市级、区级政府统筹规划。二者虽预留接口为日后实现福建省、上海市范围的互联互通打下基础，但由于暂未统一省、市标准及软件，业务的整体扩展略受限制。另一方面，厦门与闸北区由于基层卫生信息化建设的整体布局更加聚焦，业务功能关联与嵌入程度较好。

2.2 功能实现

4种建设模式均可支持公共卫生服务、基本医疗服务、基本药物配备使用、健康门户服务等基本医疗卫生服务业务，可支持业务运营管理、服务质量管理、医务人员绩效考核管理等机构规范管理业务，可支持信息监测统计等监督考核业务，也可支持一定范围内双向转诊、远程会诊、医保结算、业务协同等互联互通业务。但由于厦门市与闸北区业务交融程度较深，各项基本业务的交叉关联形成了“以人为本”的信息管理形态。厦门市以居民电子健康档案为主索引，联动居民在市域内医疗卫生机构的诊疗、保健信息，以市民健康卡为媒介完成市域内各机构对市民的身份识别，依托于电子健康档案与市民健康卡的唯一映射，最终实现厦门市民健康全程化、全市域化的信息管理；闸北区将电子健康档案融合于区卫生信息平台，经信息平台的标记、分类、整合，实现区域内电子健康档案的多点采集及动态更新，同时以健康钥匙为抓手，使居民健康管理信息由社区医疗机构流向居民家庭，促进健康管理由被动向主动转变。

2.3 区域共享协同平台部署方式

区域共享协同平台作为基层卫生信息化建设的核心枢纽，研究其部署方式有利于全面掌握各地基层卫生信息化建设关键环节。四川省采用分级建设模式，按各县人口与经济发展状况采用独立式、集中式、混合式共计建设近200个县级卫生信息平台[9]，形成省市县三级卫生信息平台逐级连接的信息架构。河南省采用“云计算”服务模式，形成以“1个省级云数据中心+18个市级云节点”为核心的基层医疗卫生云平台、省市卫生信息平台两两对接的卫生信息架构。“云计算”模式相较于传统的分级建设模式，能够实现以较少的虚拟服务器覆盖地域分散且数量庞大的机构，极大节约了软硬件成本、降低了软件升级难度、提高了服务器利用率，但同时也对运行维护、容灾备份、传输速度、信息安全提出了更高的要求。

目前厦门基于厦门市民健康信息系统建立了基层云平台、妇幼云平台等，上海市也建立了基于大数据的机构-区级-市级分工协作云平台，云计算技术正被广泛应用于基层卫生信息化建设。

3 关于基层卫生信息化建设关键环节的讨论

3.1 项目依托是基层卫生信息化建设启动的关键

4种建设模式均依托各项示范试点项目启动基层卫生信息化建设。原因在于基层卫生信息化建设涉及应用软件的开发、安装、调试，系统软件以及相关终端设备的采购，信息技术与医疗业务的深度融合，利益相关者的参与协调，仅靠县域内基层医疗卫生机构难以获得庞大的启动资金和各类资源的调配权，因此项目依托对启动基层卫生信息化建设是一个良好的契机。

3.2 基层卫生信息化建设应循序渐进

基层卫生信息化建设需充分考量地区信息化基础及管理体制，各地区应识别不同建设模式特点，精心选择建设参照样本，合理推广，循序渐进，逐步由“优化业务”向“以人为本”转变，切忌急于求成、贪大求全。如四川、河南基层卫生信息化建设模式，因其建设规划范围较广而初步实现了全省范围内的数据互通，但缺乏对数据的深度挖掘与利用，目前基层卫生信息化建设的效益更多体现在业务优化方面。值得肯定的是全省范围内标准及软件的统一为后续基层卫生信息化的健康发展打下了坚实的基础，更适合基层卫生信息化建设基础薄弱地区参考借鉴。厦门、上海闸北基层卫生信息化建设模式，涌现出以市民健康卡、健康钥匙为主的个性化建设策略，形成了辖区居民健康管理信息化新模式，更适合具备一定信息化基础、信息互联与业务协同渠道畅通的地区参考借鉴。值得注意的是厦门地区的社区卫生服务机构与上级医院存在隶属与管辖关系，信息化建设路径需与行政管理体制相契合方能发挥信息化支撑作用。

3.3 标准化的电子健康档案是基层卫生信息化建设的核心要素

4种建设模式实质上都以标准化的电子健康档案作为主索引，联动各项业务，只是嵌入与整合的深度不同。标准化的电子健康档案涵盖个人基本健康信息、疾病信息、妇幼保健信息、医疗服务信息、社区卫生信息等与居民健康相关的所有诊疗信息，因此，标准化的电子健康档案是居民以及疾病预防控制机构、妇幼保健机构、医院、基层医疗卫生机构等卫生相关机构的联通媒介与内在整合枢纽。居民可依托其整合输出了解自身健康状况，医疗卫生服务机构可依托电子健康档案对各项医疗服务进行分门别类的量化统计以核算医务人员绩效，监管机构可依托其了解辖区居民健康状况全貌、监管医疗机构行为。

4 基层卫生信息化建设的建议

4.1 基层卫生信息化建设应同时注重广度与深度

各地区应在明确基层卫生信息化建设统筹规划与整体布局的基础上，实现了全省范围内数据标准、软件类型及版本的统一，在广度上注重数据互通、系统扩展；实现了居民电子健康档案与区域内业务协同平台的深度融合，探索检验、影像等各类诊疗信息的自动提取、分类与集成机制，在深度上注重业务功能的关联与嵌入。

若基层卫生信息化的统筹规划旨在探索区域内深度融合的集居民健康管理、业务协同为一体的基层卫生信息化新模式，则应在建设过程中尽可能与省级标准统一，遵从行业规范，为后续试点区域与同省其他地区的互通乃至跨省业务的合作打下基础；若基层卫生信息化的统筹规划旨在最大程度上实现全省范围内互联互通，则应以省内信息化基础程度较好地区为试点，探索以电子健康档案为主索引的医疗信息的自动调取、采集与集成方式，推进业务的联动与深度融合。

基层卫生信息化建设应在数据互通范围、系统扩展的广度与业务关联、嵌入的深度等方面同时发力，方能全面发展。

4.2 基层卫生信息化建设应探索可持续运行机制

依托项目进行基层卫生信息化建设是其顺利启动的关键，但过于依赖国家、省级政府专项资金，难以有效保障系统的运行维护与优化升级。实际上，基层卫生信息化达到一定规模时所产生的人群健康信息经过一定的脱敏技术处理对医疗保险机构、药物供应商、医药卫生科研院所等第三方机构具有重大价值。因此，政府机构可尝试探索有偿提供信息服务。一方面可通过对第三方机构的机构性质进行审核，确保信息用途；另一方面可通过对基层卫生协同平台输出信息的内容及形式进行规定，确保信息脱敏，在充分保证信息安全的基础上，进行价值创造，实现基层卫生信息化的持续运行。