临床医学综合

马明洲，张铮，秦海东，等

动态监测血清降钙素原在短程抗菌治疗策略中的临床价值

马明洲，张铮，秦海东，等

目的：血清降钙素原（procalcitonin，PCT）作为新的诊断感染的炎症指标在干预抗生素使用方面具有重要的作用。目前，PCT血清动力学变化对抗生素的干预作用的国内研究较少。本研究通过动态监测危重感染患者血清PCT水平的变化，以评价其在短程抗菌治疗策略中的临床应用价值。方法：选择2006年3月至2007年6月南京医科大学附属南京第一医院急诊及内科ICU病房收治的患者，入选患者均符合美国胸科医师学会和危重病医学（ACCP/SCCM）共识会议的脓毒症诊断标准，并排除以下患者：（1）年龄＞80岁；（2）在ICU住院时间少于24 h；（3）入院前1周内有烧伤史、多发伤史、手术史或急性膜腺炎起病后1周内；（4）有甲状腺髓样细胞癌、小细胞肺癌病史，近期使用免疫抑制剂；（5）糖尿病、药物及食物中毒者。共有35例患者进入本研究。根据应用抗生素的最终临床指标分为对抗生素有反应组［A组：体温下降至正常（＜37.5℃），白细胞计数下降至正常（＜10×109），CRP下降至正常（＜10 mg/L），感染可能性评分（infection probability score，IPS）＜14，复查病原学检查阴性］和对抗生素无反应组［B组：体温持续升高（＞37.5℃），白细胞计数不下降（＞10×109），CRP维持在高水平（＞60 mg/L），IPS＞14，复查病原学检查阳性］。记录两组患者性别、年龄、既往慢性病史、原发疾病、机械通气时间、住院时间以及疾病严重程度评分，包括SOFA、APACHE II评分。在入院第1、3、5、7天采静脉血测定两组患者的血清PCT水平变化。结果：两组患者入院第1天血清PCT水平比较差异无显著性，而第3、5、7天A组患者血清PCT水平逐渐下降，而B组患者PCT水平则明显升高，两组比较差异有统计学意义。其中，A组第7天PCT水平明显低于第1天（t＝6.1530，P＜0.01），而B组第7天PCT水平显著高于第1天（t＝－5.7270，P＜0.01）。采用ROC曲线下面积评估PCT对感染诊断的临床价值大小，第1、3、5、7天PCT的ROC曲线下面积分别为0.4046、0.7138、0.9868、0.9885，其中第3、5、7天PCT的ROC曲线下面积与第1天PCT的ROC曲线下面积比较差异均有显著性（P＜0.05）。结论：在短程抗菌治疗策略中，动态监测PCT水平可作为优化抗生素治疗的有效指标。

来源出版物：实用医学杂志, 2010, 26(7): 1168-1170

入选年份：2015

多巴胺及去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺对感染性休克患者早期血乳酸及肾灌注的影响

杨玉敏，朱宏波，李叔国，等

摘要：目的：感染性休克是病原微生物及其毒素在人体引起微循环障碍的临床综合症，若早期不能逆转休克，可致组织缺氧、代谢紊乱、细胞损坏甚至多脏器功能衰竭。探讨多巴胺（DA）或去甲肾上腺素（NE）联合多巴酚丁胺在治疗感染性休克过程中对早期血乳酸和肾灌注的影响。方法：48例感染性休克患者，按随机原则分为两组分别给予DA和NE治疗，两组均同时给予多巴酚丁胺，分别观察用药前（T0），用药后6、12、24、48 h的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉血氧饱和度（ScVO2）、血乳酸（LAC）、每小时尿量（UV）和肌酐清除率（CCr）滤过水排泄分数（FEH2O）、滤过钠排泄分数（FENa）变化。两组患者首先经过充足的液体复苏。广谱抗生素控制感染，保证足够的氧供及营养支持。积极的血糖控制，使用微泵经中心静脉分组泵人血管活性药物，DA或NE；DA从2 μg/（kg·min）开始，NE从0.1 μg/（kg·min）开始，两组均联合多巴酚丁胺，根据血压变化逐渐增大剂量。结果：（1）两组间MAP差异无统计学意义（P＞0.05）。（2）NE组的HR明显低于DA组（P＜0.05）。（3）6 h后NE组ScVO2值较DA组明显增高（P＜0.05），12 h后NE组ScVO2＞65%的比例也明显升高。（4）NE组各时间点血乳酸低于DA组（P＜0.05）。说明在增加内脏灌注及组织氧和方面NE优于DA。（5）6 h后NE组较DA组尿量明显增加（P＜0.05）。（6）6 h后两组与用药前比CCr明显增加（P＜0.05），各时间点CCr两组比较无明显差异（P＞0.05）。（7）同一时间比NE组较DA组FEH2O增加（P＜0.05）。（8）FENa比较。6 h后NE组减少。DA无变化，12 h后同一时间比NE的FENa减少较DA明显（P＜0.05），说明NE与多巴酚丁胺合对肾灌注及肾功能的保护可能优于DA。结论：因此DA并不增加肾小球滤过率，对肾脏无保护作用。提示应用DA对严重感染患者肾功能保护和改善作用并不明确，应慎用。综上所述，在治疗感染性休克时去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺组优于多巴胺组。可改善内脏的灌注，降低血乳酸水平，改善肾功能，是治疗感染性休克的理想选择。

来源出版物：实用医学杂志, 2010, 26(12): 2206-2208

入选年份：2015

胃肠道肿瘤手术后早期肠内营养支持起始时间的临床观察

曾山崎，胡石奇

摘要：目的：探讨胃肠道肿瘤手术后进行早期肠内营养支持的恰当起始时间。方法：选择2006年1月至2009年12月期间在广州市第一人民医院确诊并接受手术治疗的胃肠道肿瘤住院患者80例，其中男45例，女35例，年龄25～88岁，分成4组（n＝20），分别于手术后6、12、24、48 h给予肠内营养支持，前三组（术后6、12、24 h）列为实验1组、2组、3组，后一组（术后48 h）列为对照组。肠内营养支持方法：手术中留置鼻肠管（前端必须插至幽门以下20 cm或胃肠吻合口远侧25 cm左右），分别于手术后6、12、24、48 h开始给予肠内营养支持，先由鼻肠管滴入等渗葡萄糖氯化钠溶液1 d（500～1000 mL/d），滴速30～50 mL/h，然后滴入肠内营养制剂，调整滴速以患者能够充分耐受为宜，总量约500～1200 mL/d，连续5 d；营养液体种类及给予方式（输液泵持续滴入）各组无异，同时由肠外途径按20 kcal/（kg·d）标准给予能量补充。比较4组术后2 d内的术后肠蠕动恢复和肛门排气时间及腹部不适发生情况，并比较术后7 d的血液常规、肝、肾功能及血糖等指标。结果：全部患者手术后恢复过程顺利，无死亡病例。实验1组、2组、3组、对照组4组术后肠蠕动恢复时间分别为（35.61±4.93）、（39.37±5.37）、（43.37±3.34）、（51.17±7.15）h，实验组术后肠蠕动恢复时间提早；4组首次肛门排气分别为（56.92±8.51）、（60.02±8.91）、（63.17±7.62）、（69.45±7.15）h，实验组首次肛门排气时间提早；4组术后腹胀腹痛发生率分别为40%、30%、15%、5%，实验组腹胀腹痛发生率升高；实验组与对照组术后7 d的血液常规、肝、肾功能及血糖等指标无明显差异。结论：胃肠道肿瘤手术后6 h后即可进行早期肠内营养支持，并有助于促进和加快术后肠道功能的恢复，且安全可行。

来源出版物：实用医学杂志, 2010, 26(13): 2321-2323

入选年份：2015

转化生长因子β1和基质金属蛋白酶在病理性瘢痕中的表达及意义

庞久玲，刘爱东，刘军

摘要：目的：病理性瘢痕，包括增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，是创伤过度反应的必然结果，其预防和治疗一直是外科界亟待解决的问题之一。其发生机制尚未完全阐明。转化生长因子β1（TGF-β1）具有多种生理功能的多肽，TGF-β1为它的一种异构体。基质金属蛋白酶-2（MMP-2）、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）均属于明胶酶，在细胞外基质的降解和再塑中可以发挥重要作用检测病理性瘢痕中转化生长因子β1（TGF-β1）和基质金属蛋白酶-2（MMP-2）、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）蛋白的表达，探讨其在病理性瘢痕发生及发展中的作用。方法：选取同期因其他手术切除的正常皮肤组织40例作为对照组。所有标本均经两位病理主治医师阅片后确诊。应用流式细胞术检测48例瘢痕疙瘩、40例增生性瘢痕及40例正常皮肤组织中TGF-β1和MMP-2、MMP-9的表达。取冻存的新鲜组织，置于70%的酒精中固定后，放在120目不锈钢网上。下置一平皿，用眼科剪刀将组织剪碎。用眼科镊子轻搓组织块，边搓边用生理盐水冲洗。直至将组织搓完为止。将平皿中的混悬液用300目铜网过滤去除细胞团块，收集细胞悬液。以800 r/min离心沉淀2 min，弃上清。加入PBS 1 mL将细胞悬浮，记数并且调整细胞浓度为l×106/mL，此液为单细胞悬液。取单细胞悬液0.1 mL，加入TGF-β1和MMP-2、MMP-9工作液0.1 mL，室温孵育30 min。加入PBS 10 mL洗涤一次，弃上清，加入FITC上机检测。采用美国BC公司生产的Epics-XLII型流式细胞仪，应用Expo 32 ADC进行免疫荧光数据分析。结果：TGF-β1在瘢痕疙瘩和增生性癜痕中的表达明显高于正常皮肤组织，而MMP-2、MMP-9在瘢痕疙瘩和增生性瘢痕中的表达明显低于正常皮肤组织（P＜0.05）而MMP-2、MMP-9和TGF-β1在瘢痕疙瘩和增生瘢痕中的表达差异无统计学意义（P＞0.05）。瘢痕疙瘩和增生性瘢痕中TGF-β1和MMP-2、TGF-β1和MMP-9表达呈负相关。TGF-β1和MMP-2、TGF-β1和MMP-9在增生性瘢痕中的表达呈负相关（r＝－0.31、－0.36，P＜0.05），而TGF-β1和MMP-2、MMP-9在正常皮肤组织中的表达未见明显相关性（P＞0.05）。结论：TGF-β1和MMP-2、MMP-9在瘢痕疙瘩和增生性瘢痕中表达异常，TGF-β1与MMP-2、MMP-9在病理性瘢痕的发生发展中可能具有协同作用。TGF-β1高表达是病理性瘢痕的特征，其可能与MMP-2、MMP-9具有相互作用，在信号传导通路中发挥关键的作用。

来源出版物：实用医学杂志, 2010, 26(17): 3175-3177

入选年份：2015

中心静脉导管胸腔闭式引流治疗慢性阻塞性肺病合并自发性气胸的疗效观察

袁志，汪慧英

摘要：目的：自发性气胸是呼吸内科的常见病和多发病，患有慢阻肺病人由于细支气管的炎症形成的肺大泡退行性变破裂后容易并发气胸。胸腔闭式引流是最常用的治疗措施，虽传统的肋间切开置入粗硅胶管引流效果好，但创伤大、疼痛明显且易发生广泛性皮下气肿、切口感染等并发症。本文采用中心静脉导管（管径1.7 mm质软）对患有慢阻肺病人并发气胸者代替传统的体内引流管行胸腔闭式引流方法，对比两种不同的引流排气方法的临床疗效及副作用。方法：将42例慢阻肺合并自发性气胸病人随机分为中心静脉导管组22例与粗硅胶导管组20例，两组患者在常规卧床休息、吸氧、抗感染、祛痰止咳、解痉平喘等治疗基础上，分别采用不同的方法置管引流。中心静脉导管组应用中心静脉导管加持续负压吸引行胸腔闭式引流治疗，粗硅胶导管组采用传统的外科肋间切开插普通粗硅胶管（32F内径）接水封瓶闭式引流治疗。观察两组患者肺复张时间、住院天数、治愈率以及胸膜反应、伤口感染、皮下气肿、胸痛、堵管、导管滑脱等并发症、不良反应的发生率。计量资料比较用t检验。计数资料使用χ2检验。P＜0.05有统计学意义。结果：中心静脉导管组22例，20例经引流后肺完全复张或大部分复张，无效2例，治愈率90.9%。1例因纤维素样渗出物堵塞导管致引流不畅，冲洗抽吸无效后改用粗硅胶管引流复张；1例置管后接负压吸引引流8 d后无效，改用粗硅胶管引流6 d复张。全组病例复张时间为2～8 d，平均（4.0±2.2）d，住院天数平均（5.0±2.7）d。粗硅胶导管组20例，19例肺完全复张或大部分复张，1例无效转胸外科手术治疗，总有效率95.0%；肺复张时间为1～11 d，平均（4.5±1.8）d，住院天数平均（5.7±2.6）d。两组肺复张时间、住院天数经检验均无统计学意义（P＞0.05）；两组疗效亦无显著差异（P＞0.05）。中心静脉导管组中仅1例出现胸膜反应，停止操作片刻后好转；1例出现少量胸腔积液；3例轻微胸痛，无需止痛处理；4例出现堵管，其中3例经改变体位、调整置管深度、快速注入生理盐水冲洗抽吸导管等处理后再通，另1例堵管冲洗无效后改用粗硅胶管引流复张；2例出现皮下气肿，所有病例未出现血胸、切口感染、复张性肺水肿及导管滑脱。粗硅胶导管组中6例出现胸膜反应，给予激素等处理后缓解；14例胸痛，给予镇痛药物处理后方能缓解；10例出现皮下气肿；6例出现切口感染，其中出现发热2例，给予抗感染治疗后体温正常；3例出现导管滑脱；无1例出现堵管；6例合并胸腔积液，其中4例继发血胸，经止血及持续引流治疗后消失；2例出现复张性肺水肿，给予激素、利尿等处理后缓解。两组术后并发症、不良反应比较：中心静脉导管组胸膜反应、切口感染、皮下气肿、胸痛、血胸的发生率明显低于粗硅胶导管组，有显著性差异（P＜0.05）；导管滑脱、肺水肿无明显差异；中心静脉导管组4例出现堵管，高于粗硅胶导管组，但采取相应处理后3例再通，1例无效，故无显著性差异。结论：慢阻肺并发气胸者起病急，症状重，疼痛耐受性差，容易继发感染。采用粗硅胶导管的胸腔闭式引流术所用引流管口径粗，操作相对复杂，创伤大、置管时间长，增加患者的痛苦和经济负担，易发生皮下气肿，切口疼痛、感染及血气胸等并发症。而采用中心静脉导管胸腔留置行闭式引流排气不需切口，无须缝合，疼痛轻、创伤小、操作简单安全，组织相容性好，容易固定，活动方便，避免了粗硅胶导管置管的诸多缺点。加用持续负压吸引的方法能克服导管管径细、引流不畅、易堵塞的缺点，取得满意的效果。综上所述，中心静脉导管加持续负压吸引行胸腔闭式引流治疗慢阻肺合并自发性气胸有其独特的优越性，值得临床推广应用。

来源出版物：实用医学杂志, 2010, 26(8): 1365-1367

入选年份：2015

奥沙利铂联合卡培他滨新辅助化疗治疗进展期胃癌的临床观察

陆文，刘燕，邵丽华，等

摘要：目的：手术切除是目前唯一可能根治胃癌的手段，但仅限于较早期胃癌。对于进展期胃癌，除手术外，术后化疗是目前最常用的治疗措施。然而临床疗效并不理想。本研究中采用奥沙利铂联合卡培他滨为术前新辅助化疗方案，以评价其治疗进展期胃癌的临床疗效。方法：入选62例胃癌进展期患者随机分为常规手术组及新辅助化疗＋手术组各31例。辅助化疗＋手术组化疗具体方案：奥沙利铂（艾恒）100 mg/m2加入5%葡萄糖注射液250 mL持续静脉滴注3 h，第1天：希罗达1 g/m2，口服，2次/d，第1～14天。3周为1个疗程，至少完成2个疗程。用药期间禁冷食、冷饮及接触冷水。化疗结束后2周，复查B超、CT，对比后进行手术治疗。疗效判定：临床分期按UICC第4版胃癌分期标准，近期疗效和毒副反应按WHO统一评价标准。结果：两组胃癌进展期确诊患者：（1）基线资料比较：差异无统计学意义。（2）临床疗效比较：新辅助化疗+手术组共25例患者临床症状缓解。（3）化疗效果及手术切除情况：治疗后新辅助化疗＋手术组临床有效率（CR＋PR）为54.8%，其中完全缓解（CR）0例，部分缓解（PR）17例，疾病稳定11例（35.5%），疾病进展3例（9.7%）。手术总切除率77.4%（23/31例），其中行根治性手术19例（61.3%），姑息性手术4例（12.9%）。常规手术组手术切除率为32.3%（10/31例），其中行根治性手术5例（16.1%），姑息性手术5例（16.1%）：总切除率及根治率两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），可以认为新辅助化疗能够提高手术切除率及根治率。（4）毒副反应发生率。结论：通过与常规手术组对比发现，新辅助化疗组采用奥沙利铂联合卡他滨方案，在术前行2个疗程的正规化疗，休息1～2周后行手术治疗后，能够提高进展期胃癌的手术切除率及根治率，证明新辅助化疗在临床上具有一定成效。同时本研究发现胃癌的新辅助化疗仍存在一些问题如：（1）与化疗本身有关的并发症（2）化疗造成的全身情况恶化使手术和术后恢复难度增加。（3）部分患者行新辅助化疗后病情反而有所进展，从而失去对局部病灶的控制。笔者体会，目前胃癌新辅助化疗主要应用于肿瘤难以手术切除或有远处转移的患者，使得手术完全切除肿瘤成为可能，从根本上改变了传统的化疗模式，使胃癌患者的总体疗效明显改观胃癌新辅助化疗在临床上尚未得到广泛应用，但其反应率与其他肿瘤相比仍较低，如何选择恰当的化疗方案、给药方式以及推测化疗敏感度来提高术前化疗的疗效、减少毒副反应，值得进一步探讨。

来源出版物：实用医学杂志, 2011, 27(2): 295-297

入选年份：2015

脑室内颅内压监测在急性重型颅脑损伤中的应用

曾上飞，吴惺，娄晓辉，等

摘要：目的：重型颅脑外伤的病死率达30%～50%，其中颅内高压是导致死亡最主要的原因。目前采取颅内压（ICP）监测来指导降颅压治疗成为金标准，故研究颅内压（ICP）监测对重型颅脑损伤患者的作用。方法：回顾性分析2007年1月至2010年2月浙江省瑞安市人民医院和上海华山医院收治重度颅脑损伤患者243例。男149例，女94例，年龄18～78岁。损伤类型：广泛脑挫裂伤45例，脑挫裂伤伴出血112例，急性硬膜外血肿58例，急性硬膜下血肿145例：弥漫性轴索损伤74例。其中行手术治疗198例。保守治疗45例。术后处理按照2007年重型颅脑损伤救治指南进行处理。对GOS评分3～8分患者常规行ICP监测，常规植入脑室内探头，连续测量颅内压4～15 d。疗效评定，损伤后6个月按GOS治疗结果分级。将患者生存状态分为：良好、中残、重残、植物生存、死亡。结果：根据损伤后6个月GOS评估预后，109例（44.8%）恢复良好，57例（23.5%）中度残疾，39例（16.0%）严重残疾，l7例（6.9%）植物状态，2l例（8.6%）死亡（14例在院死亡，7例在术后自动出院），与患者ICP直接相关。同时笔者发现初始ICP与患者病灶类型有一定相关性（P＜0.01），脑挫伤和弥漫性轴索损伤中ICP＜15 mmHg者占52%，＞40 mmHg者占9.5%，颅内血肿中ICP＜15 mmHg者仅为21%，＞40 mmHg者为32%，结论：通过243例重型颅脑外伤ICP监测，认为如果颅内压在正常范围，原则上不主张应用降颅压药物；15 mmHg＜ICP＜25 mmHg，可采取保守治疗，应用脱水剂，间断开放脑室外引流降低颅内压；如ICP＞25 mmHg，在加大脱水剂量，开放脑室外引流短暂下降后又有回升，常提示颅内有血肿发生的可能，及时复查CT，并进行外科干预。ICP监测有助于判断预后。ICP升高与格拉斯哥昏迷评分法（GCS）呈负相关，ICP越高，GCS越低，说明ICP增高对大脑功能影响明显。术后如果颅内压正常，预后良好；颅内压轻中度增高，经过积极治疗。大部分患者有望康复；如果颅内压重度增高，动脉压过低，颅内灌注压＜60 mmHg，表示脑组织趋于无灌注状态，预后差。当ICP＞40 mmHg时，预后极差，大部分患者均死亡。ICP持续＞60 mmHg病死率为100%。脑室内ICP监测在重型颅脑损伤患者管理中发挥了重要作用。

来源出版物：实用医学杂志, 2011, 27(10): 1844-1845

入选年份：2015

检测诱导痰嗜酸性粒细胞在哮喘病情评估中的应用

杨海，杨小兰，陈远东，等

摘要：目的：本文利用苏木精一伊红（HE）染色法检测诱导痰嗜酸性粒细胞（Eosinoohil，EOS），并且评估哮喘患者哮喘急性发作期、哮喘缓解期诱导痰液中嗜酸性粒细胞的水平变化及在哮喘发病机制中的作用。方法：选取2009年6月至2011年8月我院门诊及病房住院的哮喘患者。（1）哮喘急性发作组70例，男4l例；女29例。平均年龄（40±11.5）岁，根据2004年修订的哮喘诊断标准为诊断依据。按临床表现多为轻度和中重度两组，其中中重度组66例，轻度组44例，所有患者研究前无免疫治疗史及胆固醇用药史。（2）哮喘缓解组42例，男26例，女16例，平均年龄（38±12.5）岁，所有患者近3个月无哮喘急性发作。（3）健康对照组50例，男32名，女l8名，平均年龄（36.4±10.5）岁。近期无感染史及用药史，无家族过敏史和哮喘史。让患者吸入沙丁胺醇400 μg，10 min后，清水漱口，清理鼻腔，浓度为5%高渗盐水超声雾化吸入15 min，用力咳痰至培养皿。痰液处理：合格痰中加入4倍体积0.1%二硫苏糖醇（DTT）充分混合，DTT可使糖蛋白纤维丝之间交联的二硫键打开从而溶解黏液，分散细胞而对细胞计数无影响，将痰液置37℃水浴10 min。用48 μm的尼龙网过滤掉黏液和碎片。以3000 r/min离心10 min，离心沉淀细胞，涂片、染色、细胞分类，用台盼蓝染色分析细胞活性，无活性的细胞为蓝色，用血球计数器计数细胞总数。用苏木素伊红染色法检测哮喘急性发作组、哮喘缓解组、健康对照组诱导痰中EOS的水平变化。结果：从研究结果分析中可得出：（1）各组诱导痰液EOS数量比较3组年龄、性别差异无显著意（P＞0.05）。诱导痰EOS数量3组之间差异有统计学意义（P＜0.05），哮喘急性发作组明显高于缓解期组和正常组（P＜0.05），但后两者比较差异无显著意义（P＞0.05）；（2）哮喘发作组、哮喘缓解组EOS水平高于对照组，哮喘发作组高于哮喘缓解组，差异有统计学意义（P＜0.05），哮喘急性发作期EOS水平与临床病情严重程度有关，中重度组42例EOS水平为40.0%（7.3%～95.0%）高于轻度组44例的7.5%（2.5%～37.0%），差异有统计意义（t＝3.634，P＜0.01）。研究结果表明，当哮喘急性发作时患者的诱导痰EOS升高，显著高于缓解组和健康对照组，缓解组与健康对照组比较差异无显著性（P＞0.05）。当哮喘急性发作时，哮喘急性发作期患者随着病情严重程度增加，诱导痰EOS比例呈逐渐增高趋势，说明诱导痰EOS升高水平与临床病情严重程度有关。结论：通过用苏木素伊红染色法检测诱导痰EOS水平评估哮喘气道炎症情况及疾病的严重程度，诱导痰EOS水平变化可作为哮喘急性发作期和哮喘缓解期诊断的客观评估指标，对判断患者哮喘严重度及炎症控制情况、指导治疗及了解预后等提供了新的理论数据。该方法具有直接、无创、简单安全、重复性较好等优点，易于推广。

来源出版物：实用医学杂志, 2012, 28(6): 993-994

入选年份：2015

妊娠期糖尿病孕前体质量指数与分娩方式和新生儿体重的关系

邵冰心，肖美群

摘要：目的：妊娠期糖尿病是妊娠期间发生或首次发现的糖代谢异常，通常发生在妊娠中、晚期，伴有明显的代谢改变。肥胖是妊娠期糖尿病的高危因素之一，妊娠前肥胖及妊娠期体重增加过多会对妊娠结局产生不良影响。本课题旨在探讨妊娠期糖尿病孕妇孕前体质量指数（BMI）对分娩方式和新生儿体重的影响。方法：将2009年1月至2011年9月在我院正规产检、分娩的妊娠期糖尿病孕妇216例为研究对象，年龄平均30.3岁，所有对象孕前排除患有内外科慢性疾病及高血压、糖尿病家族病史，经糖耐量试验确诊为妊娠期糖尿病，有完整的产科门诊及住院资料。所有妊娠期糖尿病患者一旦确诊即开始调节、控制饮食、增加运动并定期监测血糖情况，其中19例孕妇血糖控制不理想，经内科协助采用胰岛素皮下注射控制血糖。确诊妊娠期糖尿病的方法为糖筛查试验：孕妇妊娠24～28周时做50 g葡萄糖负荷试验，血糖值＜7.8 mmol/L为糖筛查阴性，若血糖值＞7.8 mmol/L为糖筛查阳性，则进一步做葡萄糖耐量试验，以确诊是否患妊娠期糖尿病。孕期2次或2次以上空腹血糖＞5.8 mmol/L者或口服葡萄糖75 g试验中，空腹及服糖后1、2、3 h静脉血血糖值其中2项或2项以上达到或超过5.6、10.3、8.6、6.7 mmol/L，诊断妊娠期糖尿病。孕前BMI＜18.5为体重过低组、18.5≤BMI＜23为正常组、23≤BMI＜25为超重组、BMI≥25为肥胖组，以分娩方式、新生儿出生体重为观察指标，对各组数据进行统计分析。结果：216例妊娠期糖尿病病例中，孕前体质量过低组（BMI＜18.5）32例，正常组（18.5≤BMI＜23）127例，超重组（23≤BMI＜25）21例，肥胖组（BMI≥25）36例。各组间平均年龄、职业、孕产次、孕周等差异无统计学意义。孕前体质量过低组、超重组的顺产、剖宫产、巨大儿、低体质量儿发生率与正常组比较差异无统计学意义；肥胖组剖宫产率高于正常组，顺产率低于正常组，差异有极显著性（P＜0.01），巨大儿发生率高于正常组，差异有统计学意义（P＜0.05），低体质量儿发生率与正常组比较差异无统计学意义。结论：妊娠期糖尿病孕前BMI与妊娠结局有关，做孕前检查，控制孕前BMI＜25，可以降低剖宫产率和巨大儿发生率，提高产科质量。控制产前肥胖，对降低母婴并发症的发生有重要价值。预防措施之一是执行孕前保健检查。孕前保健是通过评估和改善计划妊娠夫妇的健康状况，降低或消除导致出生缺陷等不良妊娠结局的危险因素，主要内容之一是合理营养，控制体质量增加。对于围生期保健，首诊时应确定孕妇孕前BMI，筛查出高危的孕前BMI，纳入高危妊娠管理。控制孕前BMI＜25，以降低妊娠期糖尿病、巨大儿、剖宫产的发生，获得良好的妊娠结局。

来源出版物：实用医学杂志, 2012, 28(11): 1852-1853

入选年份：2015

动态检测降钙素原在感染性休克中的意义及评估预后的价值

李新梅，劳永光，黄庆，等

摘要：目的：降钙素原（PCT）是近年来新发现的感染指标，对细菌、真菌引起的全身感染具有明确的诊断价值，特别是对严重细菌性感染的诊断，具有较高的敏感性和特异性。感染性休克病情变化快，而传统的实验室检查对于病情变化的敏感性较低，往往失去了最佳的治疗时机。本研究通过检测脓毒血症、感染性休克以及非感染性休克患者的PCT水平，观察其在严重感染患者中的水平，并分析感染性休克患者PCT的动态变化对于预后转归的价值，从而为早期、动态评估病情，指导临床治疗提供参考。方法：选取2010年1月至2012年1月在ICU住院的严重感染患者为研究对象，共65例纳入本次研究，按感染程度分为脓毒血症组（n＝31）和感染休克组（n＝34）。并选取同期住院的20例非感染性休克者为对照组。3组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。感染性休克参照2001年美国胸科医师学会、危重病医学会共识会议制定的诊断标准（ACCP/SCCM 2001）；脓毒血症依据微生物检查和实验室检查结果，结合患者的临床症状、体征等确诊，排除血培养结果前后不相符，神经内分泌肿瘤、甲状腺癌、小细胞肺癌及副肿瘤综合征或有寄生虫疾病的患者。比较治疗前各组PCT水平、CRP、WBC、APACHE II评分的差异。动态检测感染休克患者PCT、CRP，并依据1周内的转归分为死亡组、好转组和迁延组，比较不同转归患者PCT、CRP的差异。结果：脓毒血症组与感染休克组的PCT、CRP、WBC均高于对照组（P＜0.05）。感染休克组APACHE II评分显著高于另外两组（P＜0.05），而脓毒血症组与对照组比较差异无显著性。治疗7 d后，34例感染休克患者好转16例，迁延8例，死亡10例，好转组患者PCT随治疗的进展逐渐下降，而CRP在治疗3 d达最高，然后下降（P＜0.05）；迁延组治疗7 d内的PCT、CRP水平无显著变化，死亡组的PCT、CRP随病情进展而显著升高。治疗1 d，3组PCT水平差异即存在显著性（P＜0.05），而3组CRP水平在治疗5 d差异才存在显著性（P＜0.05）。结论：相对于APHACHE II评分、CRP水平等指标，PCT的水平可初步鉴别感染性休克与非感染性休克，结合其他指标可早期、准确地评估脓毒血症或感染性休克的严重程度，而连续动态检测PCT水平可较敏感地反映病情的变化，可指导临床制定有效的治疗方案，延缓或逆转器官功能障碍甚至休克的进展，降低死亡率。

来源出版物：实用医学杂志, 2013, 29(13): 2147-2149

入选年份：2015

门静脉高压症脾切除贲门周围血管离断术后门静脉血栓形成的相

邹俊，陈海鸣，李学明

摘要：目的：门静脉血栓形成是门静脉高压症病人行脾切除、断流术后常见而且严重的并发症。国内外已有相关方面的研究，但确切的发生率及原因尚不明确。本文通过对2011年9月至2012年9月在我院行脾切除或断流术的肝炎肝硬化门静脉高压病人进行回顾性分析，探讨哪些因素与术后门静脉血栓形成有关。方法：收集本院2011年9月到2012年9月77例行脾切除或断流术的肝炎肝硬化门静脉高压病人，术后PVT形成者30例，其中男性22例，女性8例，年龄32～63岁。未发生PVT的患者47例，其中男性32例，女性15例，年龄24～65岁。入选血清免疫学检查为肝炎患者，症状、体征、辅助检查符合肝炎后肝硬化并行脾切除或断流术的患者，排外（1）肝硬化合并肝癌患者；（2）区域性门静脉高压患者如胰源性门脉高压患者；（3）肝硬化合并血液系统疾病；（4）术前查B超或CT已有门静脉血栓形成的患者；（5）病历资料不全者。术后1周左右行门静脉彩色超声检查显示门静脉内异常回声光团：有疑问者行增强CT。门静脉主干或左右支、胰后脾静脉、肠系膜上静脉任何一支有血栓形成均定义为PVT。分析的指标有：性别、年龄、肝功能分级及相关指标、合并症（糖尿病、高血压）、术前术后红细胞、白细胞、凝血功能、手术时间、术中出血量、术中脾动脉结扎情况、是否输入血小板（术前患者血小板低于30×109常规在术前术中行1～2治疗量血小板输注）、术前血小板、术后第1、7天血小板，术前、术后第1、7天D-二聚体，术前、术后门静脉彩超指标、脾脏质量、手术方式。采用SPSS16.0统计软件进行数据分析。在危险因素分析中先行单因素分析：定量资料采用t检验，定性资料采用χ2检验分析，P＜0.05有统计学差异。再将单因素中具有统计学意义的变量进行Logistic多因素逐步回归分析。结果：77例病人中，30例有门静脉血栓形成，47人无血栓形成，发生率为38.9%。单因素分析中有统计学意义的是：腹水、术前病人的肝功能Child分级、术后切下脾脏后的净重、术后红细胞计数、术后第1、7天D-二聚体水平、术前门静脉内径、术前门静脉流速、术后门静脉内径、术后门静脉流速。将单因素分析中有统计学差异的10个变量再进行Logistic多因素逐步回归分析示：术后第7天二聚体、术后门静脉内径、术后门静脉流速有统计意义，其中术后第7天二聚体、术后门静脉内径为PVT形成的危险因素，术后门静脉流速为PVT形成的保护因素。以术后第7天二聚体、术后门静脉内径、术后门静脉流速为参数，借助Logistic回归模型得到逐步回归方程式LogitP＝－15.739＋1.676×术后第7天二聚体＋0.759×术后门静脉内径－0.292×术后门静脉流速。可计算每例患者PVT形成的预测概率P，以大于50%预判为将会形成PVT，则总的预测正确率为84.4%。结论：本次研究分析的结果显示患者术后第7天二聚体计数、门静脉内径、流速对PVT形成有着重要的预测意义，且总的预测概率令人满意为84.4%。虽已有一些研究根据血小板计数变化行相应的预防性干预有效的减少了PVT的发生率，但在本研究中显示血小板计数与血栓形成并无明显相关性，大部分根据血小板水平所制定的预防性血栓形成的治疗方案尚待进一步研究。我们设想综合考虑这3项指标后指导在何时何种情况下开始预防性使用抗凝、解聚药物，而具体的预防性用药方法仍需要大量的临床研究予以支持。

来源出版物：实用医学杂志, 2013, 29(4): 581-583

入选年份：2015

埃博拉：暴发有因、防控有道

姜天俊

摘要：目的：埃博拉病毒病（EVD）是至今为止人类发现的最烈性传染性疾病，“传染性强和无特效治疗”两个特点促使世界卫生组织（WHO）把该病定为生物安全防范等级最高的传染病。本文根据西非疫区抗击EVD的具体实践经验和教训，探讨EVD在西非流行的主要原因和处置措施，为新突发烈性传染病的防控提供借鉴。方法：通过对西非埃博拉疫情国家自然、社会、经济、人文等因素的考察，探讨埃博拉病毒病在西非流行的主要原因；纵观疫区政府和国际社会对EVD疫情处置的经验与教训，总结出有效应对疫情发展的关键工作和基本条件。结果：2014—2015年在西部非洲暴发的埃博拉病毒病是世界历史上最严重的一次烈性传染病疫情，发病人数和死亡人数均已超过历年疫情的总和，传播速度与范围亦前所未有，病毒不但在非洲国家之间传播，而且还走出了非洲大陆，进入美洲和欧洲。埃博拉病毒之所以能够在西非大规模暴发流行，与当地自然、社会、经济、人文状况密切相关。携带埃博拉病毒的储存宿主在西非地区广泛存在，并且与当地人的生活发生关联，病毒完成了跨物种传播，从而实现了病毒从动物到人类的飞跃，这是疫情暴发的自然基础；西非疫情国家经济储备薄弱、卫生资源不足、传染病防控体系不全、医学从业人员严重短缺的现状，是疫情能够持续流行的社会条件；文化教育欠缺和当地传统葬礼等风俗习惯助长了埃博拉病毒的快速播散和防控难度；疫情地区及国际社会对早期疫情监控与风险评估不足，导致有关疫情防控力量介入略迟亦是本次埃博拉疫情大暴发的一个重要因素。利比里亚曾是西非埃博拉疫情最严重的国家，却率先走出疫情的阴霾，根本原因就是该国在“预防”上做足了功课。面对当时“无疫苗可防、无特效药可治、无足够医院可用”的“三无”现状，利国政府积极与国际社会紧密合作，及时颁布一系列切断病毒传播的强制措施，借助国际社会的无偿援助，紧急建成一批定点收治医疗单元，迅速把感染者从人群中分离出来，最大限度地减少新感染人数。治疗上，在国际社会的帮助下，分析总结早期病死率极高的教训和经验，牢牢抓住“对症治疗”和“液体疗法”这两个切实可行的救治细节，迅速降低了病死率，提高了治愈率，同时也减少了新发感染率，实现了“以治疗促预防”的防控目的。利比里亚率先遏制埃博拉病毒病在本国流行的成功做法值得进一步总结和借鉴，烈性传染病的防控需要全社会的积极参与，具体包括：一个有坚决执行力的组织管理体系、一套可靠的疫情报告信息系统、一些快速灵敏的检测方法、一批安全快捷的转运工具、一批有收治能力的诊疗单元、一个有足够责任心的病例追踪与关怀队伍、一套高效的科普宣传和后勤保障力量。结论：西非埃博拉暴发疫情再次给全人类敲响了生物安全的警钟，传染病将始终与人类同行，传染病防控一刻也不能放松。面对EVD这样烈性传染病疫情，恐惧无济于事，必须勇敢面对、团结合作，用智慧和努力去化解危机。只要充分认识到疫情的本质和传播特征，即便暂时没有特效抗病原药物和疫苗，人类也能胜出。

来源出版物：实用医学杂志, 2015, 31(7): 1041-1045

入选年份：2015