重症肺结核病合并类白血病反应误诊分析报告1例

鲁进　黄汉平

[摘要]本文通过选取2015年3月12日在鄂州市第三医院感染科治疗的一例重症肺结核患者为研究对象，在规范抗结核治疗中，患者血象中白细胞持续反应升高，误诊为炎性反应，抗炎治疗后未见好转，经相关检查及专家会诊，考虑此病例为重症肺结核病合并类白血病反应，经过对原发病积极抗结核治疗，待病情得以控制后血象中白细胞恢复正常。在日常结核病的诊疗中，重症肺结核病出现类白血病反应临床较少见，缺乏成人病例文献报道，临床医师易误诊为单纯合并细菌感染可能，需完善血骨髓象检查及血液科专家会诊。通过此次分析报告，可以提高临床诊疗水平，早期诊断，避免误诊，有利于患者的治疗与恢复。

[关键词]肺结核；类白血病反应；诊断；误诊

[中图分类号]R529.9 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2017）18-254-03

1病例资料

患者男性，26岁，因“反复咳嗽咳痰伴痰中带血半年余”，于2015年3月12日入鄂州市第三医院感染科住院，既往体健，患者近半年来反复出现咳嗽咳痰症状，伴痰中带血，外院胸部CT示：双肺结核并空洞形成，双上肺膨胀不全，双侧胸膜肥厚，右侧胸腔少量积液，纵膈积液，转诊我院。入院查体：体温37.5℃，脉搏84次/min，呼吸20次/min，血压116/75mm Hg，体重51kg，神志清，颈软，右颈部可触及一质地软，不可移动，大小约2.5cm×1.9cm肿大淋巴结，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音，心率84次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。双侧巴宾斯基征（一）。化验检查：血常规示白细胞13.20×10⁹/L，血红蛋白：114.0g/L，平均血红蛋白量36.3pg，血小板607×10⁹/L，淋巴细胞百分比0.10%，中性粒细胞百分比0.79%，中性粒细胞绝对值：10.30×10⁹/L，血生化示血沉102mm/h，肝肾功基本正常，C反应蛋白67.00mg/L，痰涂片（2+），TB-AB（+），PPD（++）。入院后诊断为：1.重症肺结核：双肺继发性肺结核涂（+）初治并空洞形成右侧胸腔积液纵膈积液2.右颈部淋巴结核？3.肺部非特异性感染，给予FDC-HRZE 3片，口服，1次，日，抗结核治疗，同时护肝支持，另给予头孢哌酮舒巴坦加强抗感染治疗，治疗一周复查血常规示白细胞：14.90×10⁹/L，血红蛋白103.0g/L，平均血红蛋白量25.5pg，血小板584×10⁹/L，淋巴细胞百分比0.10%，中性粒细胞百分比0.80%，中性粒细胞绝对值：11.80×10⁹/L，血生化r-谷氨酰转肽酶56.0μ/L，尿酸776.0μmoL/L，C反应蛋白94.00mg/L，考虑感染控制欠佳，予乳酸左氧氟沙星片0.6g，口服，1次/日，加强抗感染治疗，出院时患者诉咳嗽咳痰症状好转，无咯血，无发热，右颈部淋巴结未见增大，继续FDC-HRZE 3片，口服，1次/日，乳酸左氧氟沙星片0.6g，口服，1次/日，治疗，同时护肝护胃支持。后期3个月内复查颈部彩超示右颈部淋巴结较前缩小，复查胸部CT与3月12日片比较双肺大部分散在病灶呈融合状态，部分病灶有所吸收。血常规提示白细胞15.50×10⁹/L～17.30×10⁹/L之间，肝肾功基本正常，患者强化治疗期间血象中白细胞计数未见明显下降，至鄂州市中心医院血液科行骨髓涂片检查示骨髓象未见异常，中性粒细胞碱性磷酸酶积分明显增高，Ph染色体实验（一），请华中科技大学同济医学院附属同济医院血液科专家会诊后考虑类白血病反应，予强的松龙30mg，口服，1次/日，每周减5mg对症治疗后，复查胸部示双肺病灶较前吸收好转，右侧胸膜肥厚，复查血常规示白细胞恢复正常区间，血小板恢复正常区间，2016年6月10日患者至门诊复诊，未诉不适，无明显咳嗽咳痰症状，复查胸部CT提示双肺陈旧性病灶，多纤维化钙化，右侧胸膜肥厚粘连，颈部彩超未见异常，血常规血生化未见特异性改变。血沉、C反应蛋白正常。停药观察。

本病例通过本院医学伦理委员会同意，且患者均知情同意。

2讨论

重症肺结核标准：结核病灶范围总和大于一侧肺的50%，有空洞，有明显渗出性，痰浓缩集菌法结核杆菌阳性，痰结核杆菌快速培养法阳性，症状明显。重症肺结核主要指严重的结核性胸膜炎，急性血型播散性肺结核，干酪性肺炎及慢性纤维空洞型肺结核，病情严重，患者免疫功能低下，容易并发各种细菌感染。重症肺结核属于慢性消耗性疾病，该病治愈缓慢，在治疗过程中要应用大量抗结核类化学药物来杀菌、灭菌和抑菌.使得患者身体长期处于大量消耗中，营养不良，免疫力低下，反过来又影响临床治疗效果；对高度怀疑结核的患者，进行试验性抗结核治疗是必要的，采用三联或四联标准剂量一线抗结核方案，有效率可达80%，且不受化学治疗影响。类白血病反应（Leukemoid reaction，LKR）是某些因素刺激机体造血组织引起的外周血类似白血病的改变，表现为外周血白细胞数明显增多，并伴有数量不等的幼稚细胞出现，其发病机理考虑为细胞调控机制改变所致。此外，某些毒素、免疫反应、化学物质以及较为严重的缺氧均可损伤毛细血管，使血髓屏障受损，导致部分幼稚细胞进入血循环，出现类白血病反应。引起类白血病反应的疾病虽然很多，但检索国内文献，出现类白血病反应的患者其原发病多为感染和肿瘤，恶性肿瘤出现类白血病反应多提示预后不良，其中感染多见于急性粟粒型肺结核、化脓性感染及败血症，结核分枝杆菌感染因其发病率高，是导致类白血病发生的主要原因。类白血病反应缺乏典型的临床症状及实验室特异性检查手段，而重症肺结核可以作为其发病的原发诱因，故当重症肺结核患者持续数月血象中白细胞持续升高时，需警惕类白血病反应，有时易误诊为白血病。有研究表明，白血病患者结核病患病率是健康人群的3倍，甚至更高，提示白血病患者较普通人群易患活动性结核病。

本文通过选取2015年3月12日在鄂州市第三医院感染科治疗的一例重症肺结核患者为研究对象，在规范抗结核治疗中，患者血象中白细胞持续反应升高，误诊为炎性反应，给予抗炎治疗后，血象中白血病持续升高未见好转，至血液科行骨髓涂片检查示骨髓象未见异常，中性粒细胞碱性磷酸酶积分明显增高，Ph染色體实验（-），经相关检查及专家会诊，考虑此病例为重症肺结核病合并类白血病反应.重症肺结核并发类白血病反应临床较少见，缺乏成人病例文献报道，类白血病反应的诊断要点是有明确的病因，临床表现上原发病灶明显，白细胞中度增高，但大多数<100×10⁹/L，以分叶核及杆状核粒细胞为主，原粒细胞少见嗜酸及嗜碱粒细胞不增高，粒细胞中毒性改变明显，骨髓象一般无明显改变，中性粒细胞碱性磷酸酶积分明显增高，Ph染色体（-），此例患者患重症肺结核是其病因，临床表现为肺结核常见症状，咳嗽、咳痰，偶有咯血、胸闷，同时颈部淋巴结增大，血象中白细胞持续升高数月，但不超过100×10⁹/L，以中性粒细胞增高为主，血液科行骨髓涂片检查示骨髓象未见异常，中性粒细胞碱性磷酸酶积分明显增高，Ph染色体实验（-），经过数次抗炎治疗后效果欠佳，经过血液科专家会诊考虑类白血病反应（leukemoid reaction，LKR）。经过对原发病积极抗结核治疗，待病情得以控制后血象中白细胞恢复正常.此病例患者肺结核合并结核性胸膜炎，淋巴结核，治疗疗程1年以上，此病例经过1年余规则治疗后结核病得以控制治愈。因此，在日常结核病的诊疗中出现血象中白细胞持续异常升高，注意并非是单纯合并细菌感染可能，应进一步完善血骨髓象检查及血液科专家会诊，避免误诊，早期诊断，利于患者原发病的治疗与恢复，此例报告供广大感染科医师学习研究，旨为提高临床医师临床诊疗水平。endprint