“两票制”在某大型三甲医院的实践探讨

2017年1月9日，国务院医改办、国家卫生计生委等 8部委联合发布了《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》[1]，将“两票制”界定为：药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗卫生机构开一次发票。药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的仅销售本企业（集团）药品的全资或控股商业公司（全国仅限1家商业公司）、境外药品国内总代理（全国仅限 1家国内总代理）可视同生产企业。药品流通集团型企业内部向全资（控股）子公司或全资（控股）子公司之间调拨药品可不视为一票，但最多允许开一次发票。重庆市2016年12月31日起启动实施“两票制”。2017年5月31日前为过渡期，2017年6月1日起，全市所有公立医疗机构正式全面实施“两票制”[2]。“两票制”的推行是为了规范药品流通秩序、压缩流通环节、提高行业集中度、降低监管难度、保障用药安全。本研究通过查阅相关文献及对重庆医科大学附属第二医院（以下简称“我院”）“两票制”实施过程的考察和调研，对“两票制”政策在医疗机构的实施效果及存在的问题进行系统整理、归纳和分析，并提出针对性的建议，为进一步推动和完善“两票制”在医疗机构的实施提供有益的参考。

1 医疗机构推行“两票制”改革的背景

1.1 行业背景 “两票制”实施前，药品生产企业在销售药品时会采取直接销售和代理销售的不同模式，由于绝大部分药品生产企业不能或不愿意耗费大量的人力和财力自建营销渠道，代理销售是药企的主要销售方式[3-4]，庞大的药品市场一方面滋生出大大小小的药品流通企业，包括药品批发商、配送商、总代理商和各级批发商（分销商），使得药品流通领域呈现出多节点、多链条、多层级的特点，药品在层层流通环节中和各个节点上不断加价导致药品价格高昂；另一方面，许多不具有《药品经营质量管理规范》（GSP）等药品经营资质的小型流通企业或个人（医药代表），借助对货源和终端的控制优势，从药品生产企业获得底价代理的机会，通过借用或租用其他药品经营企业的《药品经营许可证》《营业执照》，自行组织货源销售给药品经营、使用单位后，再到经营企业开具《销售发票》和《销售清单》，以有资质的经营企业提供的条件经营药品，也就是所谓的“过票”[3-6]。“过票”的泛滥为药品流通领域逃税漏税、假药劣药进入市场、洗钱套现、医生回扣等提供了极大的便利[7]。药品流通领域的这些弊端不但使药品价格居高不下、物流成本难以压低、信息资源难以共享，也加大了政府部门的监管难度和保证药品质量的难度。作为“两票制”的三个主体之一，医疗机构实施“两票制”改革势在必行。

1.2 政策背景 2016年5月1日起，我国开始全面实施“营改增”，从最上游的医药原材料供应商，到最下游的药品使用机构，各项费用严格计入税控系统，传统的费用票据抵扣链条被堵死[8]，而药品“零加成”、调整医疗服务价格等新医改配套政策的实施，以及国家各部委、各省市卫生计生委先后印发医疗机构推行“两票制”的通知，明确表明了政府部门减少医药卫生支出、压缩药品价格水分的政策导向。

2 医疗机构推行“两票制”改革的实际效果

2.1 药品供应商（流通企业）数量减少 在“两票制”实施前，有一些经营规模较小、代理品种数量较少的药品流通企业为某医院提供少数品种药品的供应；“两票制”实施后，由于在流通环节只能开一次发票，规模较大、实力较强的大型流通企业能够承担起原来多个流通节点的疏通，减少药品生产企业和医疗机构对接的工作量，因而更容易取得药品生产企业的合作。但中小型的流通企业可能在药品用量小、配送距离远或分散的地区具有成本优势。“两票制”后，我院的药品供应商（流通企业）数量减少，而较大型的供应商（流通企业）代理的药品品种数比以往明显增多，说明行业集中度有所增大。但由于重庆市实施“两票制”的时间还不长，这一趋势表现得不明显。

2.2 药品追溯清晰化、票据管理规范化 在“两票制”实施前，我院对药品的验收入库只需要核对供应商的出库单（随货同行单）、药品检验报告并核对实物即可，对药品在流通环节的具体流向和中转并不清楚，也不会主动索要供应商进货各环节的票据。“两票制”实施后，药品的验收入库要求验明“货、票、账”三者一致方可入库、使用，不仅要向流通企业索要、验证发票，还要求流通企业出具加盖其印章的由生产企业提供的进货发票复印件或扫描件电子版（同一批次号的药品进货发票复印件至少提供一次），两张发票的生产企业名称、批号等相关内容互相印证，作为医院支付货款凭证，纳入财务档案管理。从而使得药品追溯清晰化、票据管理规范化。

3 医疗机构推行“两票制”改革存在的问题

3.1 供货周期明显延长，部分药品供应不稳定 由于流通环节减少，药品供应多元化、多层级的现象消失，药品流通集团型企业内部向全资（控股）子公司或全资（控股）子公司之间调拨药品次数受限，药品流通企业备货不足、库存有限，大型流通企业流程繁琐复杂、效率不足、对市场需求变化反应较慢等原因导致药品采购不能及时到位，临床出现缺药停药的风险增加，部分药品供应不稳定，给采购计划和采购周期的制订造成了很大的困难。流通领域行业集中度升高后，大型的药品供应商（流通企业）存在垄断风险、议价能力上升，甚至可能以断货停供的方式倒逼医院提高采购价格。

3.2 票据数量巨大，查验票据困难，繁琐费时 “两票制”实施后，要求“货、票、账”三者完全一致方能验收入库，较之“两票制”实施前，票据的查验核对工作量大大增加，费时费力，人工核对很难保证不出差错；且部分票据复印件欠清晰，无法审核批号、数量等关键信息；有些发票模糊不清，不能确定其真伪。例如一个大型的流通企业供应来自10个不同药企的50个药品，在“两票制”实施前，只需查验核对该供应商的出库单（随货同行单）和药品检验报告即可入库，而“两票制”实施后，则需查验核对上述单据外，还需要分别对10个药品生产企业各自药品品种的出库单、增值税发票进行比对，致使工作量大大增加。

3.3 支撑“两票制”改革的信息化建设相对滞后

3.3.1 重庆药品交易所的信息化建设 重庆市公立医院的药品集中采购采取分类采购模式，按照部分临床必需的短缺药品、日均费用西药不超过3元、中成药不超过5元的常用低价药品、临床用量大、采购金额高的药品这三类实行不同的采购模式，全市各级各类公立医院（含基层医疗机构）使用的所有药品（中药饮片除外）均统一通过重庆药品交易所采购。对临床必需且未在重庆药品交易所挂网或未集中带量采购，或者挂网未供货的短缺药品，应在重庆药品交易所备案采购和结算。医疗保险支付实行限额结算，支付标准或限额的确定，需要参考其他省（区、市）的实际购销价（中标价）和上一年度重庆药品交易所成交均价的情况，而这一限额往往偏低，对于价格短期内剧烈波动的部分药品无法及时有效地调整医疗保险支付标准，从而导致医疗机构存在不少价格倒挂的药品品种，客观上限制了这些药品的使用和流通。此外，重庆药品交易所的信息更新尚未能及时体现“两票制”实施主体的变动情况，尤其是第一票的信息变更，给医院验证其真伪造成难度。如北京赛升药业生产的脱氧核苷酸，7月之前药品交易所平台生产企业授权全国代理公司为西藏誉衡（第一票），7月20日后取消授权改为生产企业自己为第一票，但原始授权依据已经在药品交易平台无法查询，为医院验证一票真伪造成难度。

3.3.2 医院药库（采购部门）的信息化建设 随着“两票制”的推行，医院药库或采购部门的信息化建设越来越重要，医院药库（采购部门）的信息化改造应达到与药品交易所无缝对接，实现计划生成、提交订单、收货验票、扫描入库全程信息化管理，最大限度减少人为差错，提高工作效率和“两票制”的实施效果，但目前医院药库（采购部门）还不能达到上述要求。

3.3.3 “两票制”电子监管体系的建设 按照重庆市卫生计生委的要求，重庆药品交易所要于2017年5月底前完成药械交易信息全程追溯体系暨医药智能物流公共信息服务平台的系统建设，全市各级公立医疗机构及其药品配送企业在该系统内分批实现互联互通，实现通过批次号查询药品流向信息。但该系统的运行还有待完善，目前仅作为人工审核的辅助手段。

3.4 部分药品暂未或无法实行“两票制” 由于药品供应商（流通企业）与某些药品生产企业之间就开具第一张发票的问题尚未达成一致，导致部分药品暂时未能实行“两票制”；某些急救药品、短缺药品由于生产企业少，全国范围内供不应求，为了保障临床用药的需求，只能依靠医疗机构之间、流通企业之间的库存调拨来满足，如果按照生产企业-流通企业-医疗机构的单一流向严格执行“两票制”，漫长的供货周期和市场紧缺很容易导致急救药品、短缺药品的断货。按照国家卫生计生委和重庆市卫生计生委的文件精神，在发生自然灾害、重大疫情、重大突发事件和患急（抢）救等特殊情况，需要紧急采购药品时，可特殊处理。尽管重庆市卫生计生委明确短缺药品品种，由医院向市社会保险局申报全年使用量并委托采购，市社会保险局委托重庆药品交易所实施采购，并监督买方、卖方、配送方签订三方合同，医疗保险基金支付结算，但由于临床实际需求量往往存在较大的波动，医疗保险集中带量采购过程中对于全年使用量的估算并不准确，这也是临床必需的短缺药品采购在“两票制”的实施过程中尚未得到妥善解决的原因之一。

4 讨论

从“两票制”在医疗机构和流通领域的实施效果来看，“两票制”有效整顿了药品流通秩序，保障了药品质量和药品安全，票据管理和药品追溯更加清晰规范，对有关部门的有效监管和增加税收、打击逃税漏税十分有利。但“两票制”抑制虚高药价的效应未能得到验证[9-10]，药品生产企业由“低开高返”的底价代理销售模式，转变为“高开高返”的佣金合同销售模式（CSO）或外包模式[3,5-7]，该现象背后体现的是洗钱套现或支付佣金用以补偿销售人员的交通、产品推广、拜访公关等费用和医生回扣等营销成本的客观事实依然广泛存在；不同的是，建立营销渠道的营销成本、财务税务的管理风险从流通企业转移到了药品生产企业[7-8]。说明单纯依靠“两票制”难以降低虚高药价，还需要新医改提高技术劳务价值、切实提高医务人员的阳光收入等配套政策的落实共同发力。

针对“两票制”改革在我院的实施过程中存在供货周期延长、药品供应不稳定、票据数量巨大、发票模糊不清、信息化建设相对滞后、部分药品难以实行“两票制”等问题，笔者建议“两票制”改革应以保障药品稳定供应为重要前提，不宜“一刀切”，对临床必需的短缺药品应适当放宽，确保临床有药可用、药库有药可存[11]；医院药库（采购部门）应做好采购周期和采购计划的管理，合理规划、备足货源，保障药品供应；药品生产企业和流通企业应协调一致，积极供货及配送，有关部门应予以监管和督促；尽快建立并完善药械全程可追溯体系及医药智能物流公共信息服务平台，实现“两票制”的电子监管和药品追溯；同时，医疗机构药库（采购部门）应加快信息化建设，实现“计划、下单、收货、入库”等关键节点的自动化和信息化管理，从而克服人工核对票据的诸多困难，为“两票制”在医疗机构的顺利实施创造条件。