促进商业保险参与城乡医保经办

□文/朱俊生

近年来，商业保险机构积极探索经办城乡基本医保，先后出现了委托管理型(即受政府委托提供基本医疗保险经办服务，收取管理费，不承担基金透支风险)、共保联办型(商业保险承担部分风险)及风险保障型(商业保险承担全部风险)等模式。保险公司参与承包基本医疗保障管理服务，初步发挥了其在体制机制、成本控制、技术服务以及统一平台等方面的优势，有利于降低经办运行成本，实现管办分开。

目前由于存在观念偏差、政策支持与作用发挥不到位等问题，商业保险参与经办城乡基本医疗保险服务的广度和深度都有待进一步拓展。随着城乡医保的整合，需要进一步推动商业保险参与医保经办。

一是政府与医保管理部门要转变观念

构建政府制定政策、商业保险或社会组织等社会力量负责具体经办工作的管办分开的社会医疗保险管理服务体系是大势所趋。商业保险参与医保经办有利于打破社会医疗保险的政府集中管理模式，促进竞争，实现“公私合作”。

二是推动商业保险参与医保经办的体制改革

为此，要明确政府医保管理等相关部门的职责，强化其在管理和监督方面的作用，实现管办分离；推进社会保险经办机构去行政化，实行法人化和专业化改革；促进商业保险机构成为基本医保经办服务的重要提供者，形成社会保险机构、商业保险机构共同经办基本医保的格局；明确商业保险机构的职责，强化商业保险经办机构付费方的角色，成为医疗服务的购买者和监督者。

三是优化商业保险参与医保经办的运营机制。

选择与改革进程相适应的经办模式。在改革初期，可以主要采取委托经办和共保联办模式，未来在参保人员自主选择经办机构的基础上，可以积极探索风险保障的经办模式；建立服务费用精算定价机制，促进商业保险机构经办基本医保的商业可持续性；促进商业保险机构信息系统与基本医保及医疗机构信息系统对接，实现信息共享；建立商业保险机构参与经办的绩效考核机制，持续、动态评估经办效果与服务质量。