聊聊“别人”怎么搞护理保险——德、日照护保险制度对我国的启示

15个城市开展长期护理保险试点已经有一段时间了，取得的初步成效甚为可喜，当然也有一些难题待破解。社保公以为，欲使这项探索进一步深入，最终形成可在全国复制推广的规范，除了继续立足实践积累自身经验外，还需加强对外借鉴。德国和日本面对老龄化后的新需求，于20世纪90年代先后施行照护保险制度。我国目前65岁以上老龄化率为11.4%，虽尚低于德、日立法时（分别为20%和17%）的程度，但绝对数超过1.5亿人，其中需要长期照护者达千万量级。因此，建立相关保障制度，可以说是正当其时。我国的社会保险模式又与德、日近似，更宜与两国作直接参照对比。

制度建构：宜为相对独立的社保制度。德国社保体系长期维持养老、医疗、失业、工伤四大险种，对照护服务的保障需求由健康护理和社会救济来“兼顾”；1994年颁布《社会照护保险法》，明确其“作为社会保险新独立分支”。日本也是同样，过去把照护服务包含在医疗保险中；以1997年颁布《介护保险法》为标志，新建了独立的照护保险制度。这个演变是有缘由的——当老龄化程度加深、照护服务需求激增时，原有制度难以覆盖，出现了部分老龄家庭陷于无助状态和一批老年人长期占据住院资源并行的矛盾，由此催生了构建单独制度的动议和实践。这使我们悟到：我国已建立起覆盖广泛的养老保险和医疗保险制度，分别对应化解老年人收入丧失风险和疾病多发风险两大需求。而临近老龄化高峰，失能失智老人所需的生活照料服务及经济援助凸显，成为较普遍的社会风险，是第三大保障需求，如果继续沿用以往基本靠家庭自身解决或只作为医疗服务一部分的保障模式，就不能满足了。所以，将老年照护从现有保障制度中分立出来，设立第六大险种，可能是我国应对老龄化挑战必答的社保命题。这也是新时代解决社保体系发展不充分不平衡矛盾，使人民群众更有安全感、幸福感、获得感的要务之一。

重点功能：在生活照料而非医疗护理。如果望文生义，“长期护理保险”很容易被误解为医疗机构的护理服务。其实大谬不然。德国法律明确，照护需求是指“对于在日常生活中惯常和规律性重复发生的事务，长期并在显著或较高程度上需要帮助”。日本则更清晰地规定，照护需求状态是“在洗浴、排泄、饮食等方面需要照料护理”，也包括“需要进行身体机能训练、接受护理及疗养管理等医疗服务”。德、日两国都把“照护”与医疗护理相区别，道理在于：后者以治愈疾病为目的，大多在住院期间施行，通常是短期的；而前者以尽可能长久地维持老人身体机能、提高其生存质量为目的，且多为居家进行的长期服务。我国新建护理保险制度，要厘清与医疗保险的功能区别，把重点放在对失能失智老人日常生活照料的服务供给和经济援助上，且以居家、社区和养老机构的服务为主。当然，凡事都非绝对——长期住院的老年人也需要生活方面的照料，居家老人也有医学专业康复和护理的需求。这是各类服务机构衔接合作的问题，而不能成为混淆二者边界的理由。经过试点探索，摸清规律，将来或许可以把“长期护理保险”调整定名为“长期照护保障”，使其更加名实相副。

技术路径：严格精细的需求认定。同所有社保制度一样，风险评估、保障群体界定和需求程度分类都是政策制定实施的前提。德国将照护需求分为显著、严重、最严重3个等级，并定义了评定各等级需求的具体性状。日本则分为“照护需求”和“辅助照护需求”两类，并细致规定了认定程序。我国有关部门前几年制定过老年人能力评估标准，但实践印证不足；试点地区各自制定的照护需求认定标准，管用但相互差异较大。将来在全国推进这项保障制度，应该吸收各方经验，制定统一的老年照护需求认定标准和程序，这既利于体现公平，也是合理配置资源、实行财务精算平衡所必需的。

筹资渠道：坚持多元化。德国法定照护保险目前规定费率为1.95%，一般由雇主和雇员各负担一半，自由职业者和新退休人员则完全由个人缴纳。日本采取以支定收办法——在认定的照护需求中，费用的10%由被照护者承担，其余90%的一半由中央和地方政府负担，另一半来自被保险人缴费（65岁以上的“第一类被保险人”占19%，40—65岁的“第二类被保险人”占31%）。我国确定这项制度为“社会保险”，表明了享受待遇权利应建立在履行缴费义务前提下的属性。试点地区目前大都采取从基本医保基金中“平移”一定比例的筹资方式，一些地区也规定需另外少量缴费。这在建制初期是可行的，避免骤然增加负担而引发不满，有利于顺利起步。但长远看，还是应适当体现个人和家庭的经济责任，防止被当成国家和社会承担全责的纯粹福利。

待遇给付：突出重点，量力而行。德国具体规定了照护保险的15项待遇，其中又分为现金和实物（服务）两类，明确“家庭照护优先”，“鼓励亲属和邻居照顾”，强调“不能超过必要程度”的有效和经济的原则。日本分为照护给付和预防给付两类，分别规定13项和11项待遇，也强调“保险给付的内容和水准应以被保险人能够靠自身能力在自己的居室进行日常生活来考虑”。两国立法没有忽视供需平衡，但20多年下来，供不应求的压力仍与日俱增，尤其是日本“以支定收”模式面临的挑战更大。这个经验教训特别值得借鉴。我们务必坚持覆盖面由小到大、保障水平由低到高的循序渐进策略，不可一哄而起，盲目扩张；务必采取现金补助与服务供给相结合的方式，坚持基金以收定支，并以提供服务尤其是居家服务为主，以现金补助为辅；务必明确政府保基本、促公平的定位，不搞大包大揽，不作过高承诺，发扬家庭尊老、养老和邻里、社会互助的优良民族传统。

服务供给：市场化+政策引导。德国采取的服务方式是，相关照护保险基金会向有需求者提供有资质的照护机构服务和价格比较清单，由其从中选择，并明确“自由公益的和私立的承担者优先于公立的承担者”，体现充分利用市场、节约公共资源的取向。日本也规定“根据被保险人的选择，由多种服务经营者或设施综合而高效地提供恰当的服务”。我国的试点地区，在政府制定政策和统筹协调下，委托商业保险机构具体经办，注意发挥市场竞争机制，为参保人提供更有效服务；有的地区还创造出多个市场机构联合协作模式，促进规范服务和降低经办成本，是很好的尝试。但在参保人的服务选择权方面还需各地深入探索。试点中反映的一个突出问题是照护服务资源、尤其是合格人力资源的匮乏。其实这也是老龄化背景下的全球性矛盾。国际社会保障协会估计，目前妇女从事无偿照护工作的产值占全球GDP的10%以上，称之为“护理赤字”。由此出现了发达国家大量招用发展中国家护工的现象。我国不能、也无法走这条路，还是要立足自身破解。应进一步完善就业扶持政策，在继续鼓励青年就业创业的同时，着力加大对中年转业的政策支持力度，把随产业升级而被“挤出”传统制造业的大批中年以上劳动者引导转移到服务业去，既配合人力资源市场的结构性调整，又满足生活服务业对劳动力的旺盛需求。应制定实施统一的老年人长期照护服务行业标准，指导培训合格适用人员，激励从业者自我提升，给专业服务机构以招用人员的标尺，也给老年家庭以选择服务的明确参考，减少纠纷。

管理体制：央地协同和机构协作。德国除联邦立法外，还要求各州制定促进照护服务发展的法令或计划，并给予一定财政支持。日本也规定了各级政府的责任——中央照护保险筹资的5%用于平衡地方财力差别，都道府县要设立相关财政稳定基金，市町村是实施主体，可以视情况支付特别给付，显示了既统一又有一定地区差异的“多层次”性。我国目前试点还限于城市级，将来推及全国，也不可能“大一统”，较好的体系安排是中央制定统一的基本政策和相关标准，地方依据供求状况有适当差别。目前试点的护理保险制度，首先着眼于缓解老年人长期照护的家庭经济风险，必要且正确。深入实践发现，除了用社会保险方式实现资金筹集和给付外，这项制度还涉及需求认定、服务供给、设施配置、社会动员等一系列问题，远非一个部门能完全承担。所以要从构建老年长期照护保障体系的角度出发，综合医保、民政、老龄以及卫健、发改、财政、人社部门等行政资源，同向发力，形成相互协调的管理、支持和监督体制机制。还要大力促进公共资源与市场、社会资源相结合，既弥补公共资源不足，又为市场机构拓宽发展空间；既降低成本，又满足群众就近就便的需求。把部门、市场、社会、家庭的资源都积极调动起来，长期照护的路才能走稳走宽。■