美容心理与整形美容外科医疗纠纷发生的相关因素分析

刘友山　甘丽　俞凯莉　应为红　申五一

[摘要]近年来，随着整形美容学科的发展，在美容整形过程中使一些求美者得到形象改变的同时也带来了美容整形的医疗纠纷，使之成为社会关注的焦点和热点问题。随着生物-医学-心理模式的发展，美容心理学作为应用心理学的一个分支，日益受到整形美容界学者们的关注。因此，关注术前求美者的心理问题，加强医患沟通成为整形美容业防范医疗纠纷的重要因素。文章主要从美容心理学与整形美容外科医疗纠纷发生的相关因素做阐述。

[关键词]美容心理学；医疗纠纷；体像障碍；认知行为治疗

[中图分类号]R611 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2017）06-0118-04

整形美容外科以手术而达到改善求美者爱美的需求，其手术的开展已近百年历史，近来整形美容外科业在我国得到迅速发展，随着医疗美容机构日趋增多，越来越多的求美者愿意通过美容整形手术改变自己的形象。通过美容整形手术，一方面增加了美容求美者的自信，改变了其人生，但另一方面，我国美容整形外科行业中也存在一系列不容忽视的问题，特别是医疗纠纷的不断发生，使之成为整形美容外科的焦点问题。如何在整形美容手术中使求美者满意又减少医疗纠纷的发生，是整形美容外科医生关注的问题。美容心理学的发展和不断深入研究，越来越多被应用到整形美容手术中，笔者从美容求美者常见的心理障碍的甄别和处理分别做了具体阐述，现报道如下。

1医疗纠纷的概念

医疗纠纷作为目前一个敏感话题，主要指发生在医疗卫生、预防保健医学、医学美容等具有合法资质的医疗企事业法人或机构中，一方（或多方）当事人认为医疗机构中工作人员在提供医疗服务或履行法定义务和约定义务时存在过失，造成实际损害和后果，应当承担违约责任或侵权责任，但双方当事人对所争议事实认识程度不同、相互争执、各持己见。由于医患双方对医疗后果极其发生原因在认识上产生分歧而诉诸医疗行政管理部门或司法机关提请审理。医疗纠纷包括医疗过失性和非医疗过失性两大类。前者包含医疗事故和医疗差错，而后者又可分为误解型纠纷、医疗合并症纠纷，医疗意外纠纷。据中国医师协会的调查发现，在不同的医疗纠纷案件中，由于医务人员技术原因引起的不到20%，80%缘于医务人员的服务态度、语言沟通方式和医德医风等问题。

2整形美容外科学的特点

整形美容的结果需求是为了引发自我及他人心中的美感，

因此整形美容外科可称为

“医学一心理学综合学科”。随着我国整形美容外科的迅猛发展，与之密切相关的心理学问题也日益突出。畸形严重的整形美容外科受术者往往体验到巨大的生理痛苦和精神折磨；但在临床上常常可以发现许多畸形并不严重但却整形欲望强烈的求美者，实际上他们是在寻求身体意象的矫治，因此，有时心理缺陷是其求医的真正原因。在临床上整形美容医师评价所行美容手术是成功的结果，而受术者却并不满意，70%以上的纠纷与受术者的心理状态有关。这种情况充分体现了美容外科的特点：美容手术的最终目的并非为治疗疾病，所以对受术者不能称为患者，而是为了改善其自身对外观不满的心理障碍，增强自信心。因此，可以认为美容外科是用手术的手段解决受术者心理上的困惑。

3整形美容外科求美者的特点

并非每一位容貌体形缺陷者都有治疗的要求，而对有治疗要求的求美者，在准备求治期间、就医期间、接受治疗前的等待期间和治疗后恢复期间，都会出现形形色色的相应心理状态，术者针对不同期间的心理特点采取适当的措施有利于避免或减少医疗纠纷的发生。美容外科求美者的一般心态：求医心切、试探、羞涩、审慎、期望值过高。在临床实践中，会遇到以下4类的求美者：顺应他人型、偶像崇拜型、动机模糊型、情绪受挫型，应区别对待，慎重为其手术。

4美容外科求美者常见心理障碍的甄别和处理

在美容外科求美者中比较集中的心理障碍包括：自卑、人格障碍、丑陋恐惧症、偏执。近年来的研究发现，其产生的主要原因常是不易被察觉的一种独立的心理疾病——体像障碍（body dysmorphic disorder，BDD）。

4.1体像障碍的概念与发生率：体像（body image）是指人们对自身的心理感受，即对身体的姿态和感觉的总和。体像障碍又称躯体变形障碍（bodydysmorphie disorder，BDD），是Morselli于1886年首次在医学文献中提出的，最初被称为畸形恐惧症。根据美国整形外科学会的调查，2008年美国有3821，719的美容手术和微创治疗（ASAP，2009），这些数据是1992年的82%。BDD多作为抑郁症、焦虑症、恐惧症、强迫症的伴随症状被发现。BDD一般发生率为0.7%～2%，在整形美容外科中BDD的患病率为2.0%～40.0%。Hsue等调查了新加坡198例曼德勒美容诊所的患者和198例普通门诊的患者，结果显示美容中心BDD的患病率为29.4%。7%～15%的BDD具有者经常寻求美容手术，12%寻求皮肤美容，82.6%的寻求美容者术后症状没有改善甚至加重，反复或再次手术也不能达到使他们认为满意的结果，最终可能产生医疗纠纷。

4.2体像障碍的症状和诊断标準：体像障碍的临床症状主要表现为：关注自身外貌、夸大缺陷、关心他人评价、掩饰行为、自身痛苦、抑郁、焦虑、自杀。中国精神病分类方案与诊断标准第三版（CCMJ）3）将该病归入躯体形式障碍，国际疾病分类系统第十版（ICD-10）将其归入疑难病障碍，美国精神疾病分类与诊断统计手册第四版修订版（DSM-IVTR）将其作为一个独立的疾病，称为体像障碍。目前临床常用以DSM-IV-TR诊断体像障碍，标准如下：①一个外表正常的人存在对身体想象的先占观念，或存在轻微缺陷，但给予过分的关注；②这种先占观念引起临床上的明显痛苦，并导致在社会功能、工作及其他功能上的紊乱或损害；③这种偏见不能用其他心理障碍来解释个体对身体外表的过分关注。endprint

4.3体像障碍的甄别：BDD作为一种心理疾病越来越受整形美容外科的关注，在临床工作中会遇到对自身外表过分关注而前来手术者，而有BDD倾向的求美者一直是整形美容外科手术的禁忌证，对有体像障碍者实施美容手术，不但达不到预期的效果，反而會带来诸多因对手术后的不满引起的纠纷和麻烦。因此，在整形美容外科中对求美者术前进行心理评估以筛查出可能有BDD的患者，给予相应的药物和心理治疗远胜过手术。Sarwer等学者建议对BDD的筛查应该包括以下几个方面的评估：①求美者的动机和期望；②心理状态和病史；③对自身体像的关注；④对患者行为的观察。我国南京脑科医院的鲁龙光等制定了体像障碍自评量表，但问卷并不能完全揭露症结所在，需要医生与求美者面对面地深入交流才能确认，术前交流时间甚至需长达手术持续时间的2～3倍。

交谈需要了解的内容如下：①是否常处于对自身缺陷的焦虑之中？②自认为外形缺陷带来沉重的痛苦；③受到外形缺陷的影响及程度，如社会逃避，每天遭受煎熬超过1h。简言之，整形美容外科医生认为求美者的缺陷微不足道，而求美者对缺陷的不满却及其强烈，便可怀疑体像障碍的存在。

4.4体像障碍的治疗：目前还没有十分有效的治疗方法，可从以下方面尝试采用：①药物治疗：主要以抗抑郁药为解决方法，有时一种抗抑郁药在一个病例中无效，可改用另一种。选择性五羟色胺再摄取抑制剂以及三环类抗抑郁剂对BDD症状的治疗是成功的，但目前仍不十分成熟，有效率为65%；②心理干预治疗：心理治疗尤其是认知行为治疗（CBT）目前被公认为是最有效的治疗方法之一。此外，系统脱敏疗法、暴露疗法，自我对抗技巧和认知想象疗法等治疗方法也被用于BDD患者的心理治疗；③心理治疗联合手术治疗，在美容医生和心理医生的密切配合下对部分体像障碍者双管齐下取得了良好的效果，Edgerton等对100例有严重心理障碍的整形美容受术者实施手术联合心理治疗，87例在术后接受平均6.2年的随访，其中82.8%的患者心理状况较之前有明显的改善。BDD在国外已引起整形美容外科医生的广泛关注，在我国整形美容外科起步晚，美容业的医生对BDD的关注程度不够。近年来，随着生活水平的提高，人们更加注重自己的外貌，越来越多的爱美者求助与整形美容手术，在其中有不少BDD患者，因对术后效果不能接受而造成大量的医疗纠纷。因此，我国整形美容外科医生应对体像障碍的求美者给予更多的关注，这是一个值得临床深入探讨和研究的课题。

5预防心理因素引起美容外科医疗纠纷的措施

5.1勤于提高自身综合素质：整形美容外科是集医学、美学、心理学于一体的综合交叉性学科，整形美容外科医生不但要有精湛的医疗技术，同时也需要有心理学、伦理学、美学等学科的基本知识和较好的人际沟通能力，整形美容外科医生要不断提高自身的素质和修养，掌握对不同求美者的语言沟通，才能杜绝和减少医疗纠纷和医疗事故的发生。在咨询过程中，常会了解到咨询者的隐私，包括心理和生理的；求美者是“弱势群体”，为她（他）们保守秘密，尊重其隐私权，可以有效避免激发其心理失衡，而减少医疗纠纷的发生。

5.2相互尊重，理解来访者：整形美容外科医生之间应以礼相待、相互学习、相互帮助，决不能“文人相轻”，个别医生甚至在受术者面前指责其他医生进行挑唆，而引起本不应该发生的纠纷，所以，每名医生应有自知之明，谦虚谨慎，即便对外院医生所做的手术，也不能品头论足，说三道四，故意贬低，以此来抬高自己打击别人。

5.3加强规范管理，确保质量与安全：医疗质量和医疗安全是医院的立足之本，具有过硬的专业技术水平和扎实的理论基础是一个临床医生开展医疗工作的基础。整形美容外科医护人员要严格遵守各项临床诊疗常规和操作规范，手术后的后续治疗医护配合，妥善处理手术并发症和术后意外发生，及时发现安全隐患并积极处理，将医疗纠纷化解于形成之前。在医疗资质认证上严格执行美容主诊医师上岗制，没有美容主诊医生资格证书或证书过期的医生严禁做整形美容手术，以防无证操作带来的医疗纠纷。在管理上严格执行手术分级管理制度，不越级手术，确保手术的质量和安全。在临床诊疗和手术过程中重视各种证明医疗行为必要性、合理性和安全性的资料收集，包括：①病历的书写；②手术方案的具体制定和手术操作的实施步骤；③疾病的知情同意和手术同意书的签署；④手术过程的记录和术后注意事项；⑤术前、术后照相；⑥告知注入物、置入物（假体）使用应注意的问题。

5.3良好的医患沟通，防止纠纷发生：医患沟通是指在医疗活动过程中，医患双方围绕医疗主题和患者的健康问题进行不断深化的信息交流，是一个由患者感受表露医生感知感受医生表露患者感知感受表露的循环心理过程，在这个医患沟通的过程中是医患之间各种联系和一切诊疗活动的基础。国内学者孙丽华等调查数据显示，分别有14.89%的医护人员和41.32%的患者认为医护人员的行为影响了他们之间的沟通和交流。由此可见，良好的医患沟通对于建立和谐医患关系具有重要的意义。而作为医学与美学相结合的整形美容外科，要求临床医生不仅要有精湛的医疗技术，更要具备良好的沟通交流艺术。通过沟通，充分掌握求美者心理特征，了解其受术动机和心理期望值。由于受术者术前的期望值对术后满意度的影响较大，因此，对受术者进行术前心理评估十分重要，根据评估结果对不同心理特征的手术者及时给予相应的心理疏导，消除受术者的疑虑，理性接受术后的效果。如对轻微心理障碍的受术者进行针对性的心理疏导，对于自恋型受术者，要使其对术后不能达到理想的效果做好心理准备，避免因术后失望而引起医疗纠纷。

5.4重视受术者的心理：首先要认识和重视美容外科有别于其他医学专科的两条原则：受术者优先原则和医方拒绝原则。即一项手术是否需要、要求达到的效果等都要认真听取和尊重受术者的意见，医生可以结合医学美学的特点给予建议和引导，不可动员和夸口，但对要求不切合实际和期望值过高、有严重心理问题或在咨询过程中高度怀疑有体像障碍的求美者，医生应该婉言谢绝为其手术。

6总结

整形美容外科是运用多种医学技术，包括手术、药物、医疗器械等对人的容貌和身体其他各部位形态进行修复与再造塑形，从而增强人们外在的美感，是一门集科学性、技术性和艺术性与一体的医学科学，整形美容外科即人体雕刻。但在整形美容外科实际工作中，临床医生和求美者有时不能对手术结果达到一致的认可，出现美容术后满意率下降，医疗纠纷增多。

美容心理学的发展给整形美容外科的术前心理诊断、筛查提供了一定的临床诊断依据，使整形美容外科医生能对求美者术前有充分的了解，更好的把握求美者的手术目的和求美行为，甄别病态人格的就医者，减少因术后不满意引起的医疗纠纷。目前已被越来越多的应用到整形美容医学的临床工作中。

综上所述，整形美容外科的医疗纠纷和美容心理学有密不可分的联系，将美容心理学和整形美容外科更好的结合，可减少临床误诊和漏诊率，增加术后满意度，杜绝因整形美容引起的医疗纠纷。如何更好的将美容心理学运用到临床实际工作中是广大整形美容外科医生值得研究的一个领域。

[收稿日期]2016-07-21

[修回日期]2017-06-09

编辑/贺艳梅endprint